PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

(PUSKESMAS)

A. NAMA PUSKESMAS

B. JENIS KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

C. WAKTU KEJADIAN KRISIS KESEHATAN :

Tanggal : 22
Bulan : Maret
Tahun : 2016
Pukul : 00.00 WIB

D. DESKRIPSI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN : Akibat jebolnya bendungan ditiro dan terjadilah
banjir luapan air sungai

E. LOKASI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

Kecamatan : Kembang tanjong
Kabupaten : Pidie
Provinsi : Aceh

Jumlah
Desa
No Dusun Penduduk Topografi
Terancam
(3) (4) (5) (6)

Dusun mulia Datar

1 Tanjong Dusun damai 545 Datar
Dusun bahagia Datar

2 Puuk Dusun sejahtera 318 Datar

Dusun tgk chik diriwat
Dusun lampoh kuta Datar

F. JUMLAH KORBAN
1. Korban Meninggal

Jenis Usia Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab

No Nama
Kelamin (th) (No Pasport)* Korban Meninggal Kematian

(8)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
NIHIL

Cat * Khusus untuk korban WNA

2. Korban Hilang

Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Lokasi

No Nama Usia
Kelamin (No Pasport)* Korban Meninggal Hilang
 (8)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

NIHIL

Cat * Khusus untuk korban WNA

3. Korban Luka Berat/ rawat Inap

Nama Pasien Jenis Kelamin

No Usia Diagnosa
L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
NIHIL

JUMLAH

4. Luka Ringan/ Rawat Jalan

Nama Pasien Jenis Kelamin

No Usia Diagnosa
L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
NIHIL

JUMLAH

5. Pengungsi

No Lokasi KK Laki-Laki Perempuan Jumlah Jiwa

(1) (2) (3) )4) (5) (6)
NIHIL

JUMLAH

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis kesehatan:
o Mudah dijangkau, menggunakan kendaraan roda dua
o Sukar, karena.

2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan handphone

3. Keadaan jaringan listrik:

o Baik
o Terputus
o Belum tersedia/ belum ada

4. Sumber air besih yang digunakan

o Tercemar
o Tidak tercemar

H. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

Kondisi Fungsi Pelayanan

Nama Fasilitas Kesehatan
No Tidak Tidak
(Pusk,Pustu,Polindes, Dinkes, Rumah Dinas) Rusak Berfungsi
Rusak Berfungsi
 (1) (2) (3) )4) (5) (6)

NIHIL

I. UPAYA PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN YANG TELAH DILAKUKAN

1.
2.

J. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN

1.
2.

K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA

1.
2.

L. RENCANA TINDAK LANJUT

Sigli, / /2015
Pelapor
Instansi :
Jabatan :

(..)
Nip.