PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

No. Dok : VII/4.1.1/UKP/49/2017

DAFTAR
No. Revisi : 0
TILIK Tanggal 11 Maret 2017
Terbit
:
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS drg. Wilis Puspitadewi A., M.Si
GAYAMAN NIP.19670122 199403 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
N
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Apakah Petugas menerima rekam medis pasien
dari petugas pendaftaran ?

Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke

2. ruang periksa ?

Apakah Petugas melakukan anamnesa dan

3.
pemeriksaan fisik ?

4. Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien

dan menyusun rencana asuhan pasien sesuai
dengan masalah kesehatan pasien ?
5. Apakah Petugas berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain bila pasien membutuhkan
penanganan tim kesehatan lain ?

Apakah Petugas melaksanakan tindakan sesuai

6.
dengan rencana layanan yang telah disusun ?

Apakah Petugas mengevaluasi segera (formatif)

untuk tindakan yang sudah dilakukan ?

7. Apakah Petugas menyusun rencana tindak lanjut

bila masalah kesehatan pasien belum teratasi ?
8.
Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan ?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : ya x 100 %

Ya + tidak

Gayaman, 2017
Pelaksana / Auditor

..........................................