SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ;

Nama Lengkap : ______________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
______________________________________________
Telp. ______________ HP _______________________

Orang tua dari ;

Nama Lengkap : ______________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Alamat Sekolah : ______________________________________________
______________________________________________
Telp. ______________ HP _______________________

Dengan ini memberikan izin kepada putera/puteri saya sesuai nama diatas untuk :
1. Mengikuti Seleksi Paskibraka Tingkat Kota Magelang dan Pemusatan Latihan Paskibraka
Kota Magelang Tahun 2009 yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kota Magelang.
2. Mengikuti kegiatan Paskibraka sesuai dengan ketentuan dan aturan sebagai anggota
Paskibraka dan Purna Paskibraka Indonesia Kota Magelang terhitung surat ijin ini dibuat
sampai dengan sekurang-kurangnya tanggal 31 Agustus 2010.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Magelang, Mei 2009

Orang Tua

______________________