AdMedika : Authorization Letter Page 1 of 1

SURAT PERNYATAAN
Date : AUG-15-2017 03:02:54 AM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : [.....................................]
Tgl. Lahir : [.....................................]
Alamat : [.....................................]
No. Telp/HP : [.....................................]
Hubungan dengan diri saya : [diri sendiri/istri/suami/anak *]
Bahwa saya melakukan pendaftaran untuk :
INFORMASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
Nama pasien NI KADEK DAVINA DANISWARI Payor PT. PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA
Nama Karyawan I MADE JIMI ARTA Perusahaan PLN Distribusi Bali
No. Kartu 8000198701179066 Tgl Lahir NOV-20-2014 No.Polis PLN
No. Peserta 8307013H-202 Sex FEMALE Period Polis JAN-01-2017 To DEC-31-2017 Currency : IDR

INFORMASI PERAWATAN
No Klaim 63411192 RS RSU. KERTHA USADA (IDR) - 0870
Tgl. masuk AUG-15-2017 Manfaat H&S - RAWAT INAP
Kamar / ICU 9999999999 / 0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat asuransi kesehatan / perusahaan mempunyai batasan telah ditentukan
dalam polis.
2. Berjanji jika oleh sebab apapun juga, biaya rawat inap tidak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan selisih biaya
(ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar selisih biaya tersebut kepada Rumah Sakit pada saat pulang
rawat inap atau jika selisih biaya tersebut diberitahukan kemudian hari maka saya bersedia menyelesaikan kewajiban
tersebut kepada Rumah Sakit atau Asuransi / Perusahaan.
3. Bersedia mematuhi ketentuan polis dan jika menurut ketentuan polis biaya yang terjadi tidak dijamin, maka saya
bersedia mendapatkan pelayanan kesehatan dengan status pasien umum.
4. Memberikan kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum, rumah sakit dengan siapa saya / istri saya / suami saya /
anak saya *) telah diperiksa atau dirawat untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan / penyakit
termasuk data medis terdahulu kepada PT. AdMedika yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah dari
asuransi / perusahaan.
5. Menempati kelas yang ditempati saat ini = Rp. 300.000,-/HARI
Kerena
atas permintaan sendiri
Kelas yang sesuai dengan hak pasien penuh
Kelas yang sesuai dengan hak pasien tidak tersedia.
SSI
Ekses klaim :
1) APABILA INDIKASI RAWAT INAP TIDAK KUAT DAN ATAU DIAGNOSA / HASIL PATHOLOGI ANATOMI TERMASUK PENGECUALIAN POLIS,
MAKA BERSEDIA UNTUK MEMBAYAR SELURUH BIAYA PERAWATAN.

2)SELISIH BIAYA PERAWATAN MENJADI TANGGUNGAN PESERTA

3)BIAYA NON MEDIS DAN FOOD SUPLEMENT BAYAR DITEMPAT
4)SURAT INI SYAH TANPA MATERAI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat
mempertanggungjawabkan dengan sebaik-baiknya dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan TTD Petugas RS dan stempel RS,

Materai Rp.6000 sebagai saksi

[.....................................] [.....................................]
*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
1. Mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-[.............] (UP : Customer Service).

P R I N T SAVE A COPY
8000198701179066-63411192-AL

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_authorization.php?RefID=63411192 8/15/2017