Rencana Program Kegiatan BOK Selomerto 2014

RENCANA PROGRAM KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2014
BIAYA
UPAYA TAR
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT
KESEHATAN GET VOL
AN COST
A PROGRAM PRIORITAS
1 PROMOSI A. Penyuluhan Kelompok
KESEHATAN 1. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu Ibu hamil dan 100% Transport petugas :
tentang pentingnya ASI Ibu menyusui 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000
Eksklusif 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000
2. Sosialisasi Manajemen Meningkatkan pengetahuan wanita pekerja Konsumsi peserta dan petugas:
ASIP (Air Susu Ibu Perahan) ibu pekerja tentang pentingnya (guru SD/SMP/SMA) 45 orang x 1 kali 45 OK 17,000
ASI Eksklusif dan ASIP Transport peserta
40 orang x 1 kali 40 20,000
3. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Transport Petugas :

Remaja (Kespro, PMS dll) ttg kesehatan bagi anak SMP 2 orang x 3 sekolah 6 OK 10,000
dan SMA, Meliputi : Kespro, PMS,
Bahaya Rokok dll
2 orang x 1 sekolah 2 OK 30,000
SMK/MA 100% Transport petugas :

2 orang x 2 sekolah 4 OK 10,000
4. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader 100% Transport Petugas :

masyarakat pengetahuan mengenai 2 orang x 4 desa x 1 kali 8 OK 10,000
peny HIV/AIDS 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK 30,000
5. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas :

kader ttg TBC 12 desa x 2 org x 1 kl 24 OK 10,000
2 desa x 2 org x 1 kli 4 30,000
B. PHBS
6. Pembinaan PHBS tatanan Meningkatkan pengetahuan, masyarakat 100% Transport petugas :
Rumah Tangga kesadaran dan kemauan masy 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000
akan pentingnya berPerilaku 1 orang x 2 desa x 1 kali 1 30,000
Hidup Bersih dan Sehat
7. Pembinaan PHBS institusi Mendata dan meningkatkan 23 SD/MI 100% Transport petugas :
Pendidikan pengetahuan dan kesadaran anak 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000
sekolah tentang pentingnya PHBS 2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000
8. Pendataan PHBS Tempat- Mengetahui gambaran PHBS di TTU 14 desa 100% Transport petugas : (masjid)
Tempat Umum TTU seperti masjid, terminal 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000
dan pasar 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000
Transport petugas :
(terminal dan pasar)
1 orang x 3 TTU x 1 kali 3 10,000
JUMLAH SUB TOTAL :
BIAYA
TAR
NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT
GET VOL
AN COST
9. Refreshing Kader Posyandu Meningkatkan pengetahuan dan kader posyandu 100% Transport peserta :
keterampilan kader Posy 56 orang x 1 kali 56 OK 20,000
tentang kesehatan Konsumsi peserta dan
petugas :
61 orang x 1 kali 61 17,000
2 KESEHATAN 1. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan SD/MI/SMP/ 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN lingkungan institusi pendidikan pendidikan yg sesuai dengan MTs 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000
(Inspeksi, penyuluhan Stop persyaratan kesehatan 2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000
Buang Air Besar Sembarangan
dan Cuci Tangan Pakai Sabun)
2. Pemicuan Stop Buang Air Besar Untuk meningkatkan akses 2 Desa 100% Transport petugas :
Sembarangan kepemilikan jamban sehat 2 orang x 4 posyandu x 1 kali 8 OK 10,000
Konsumsi peserta :
15 orang x 4 posyandu 60 OK 6,000
Bahan kontak :
(Aqua, abu, spidol, kertas, kapur
warna kuning, sabun cair)
1 paket x 4 posyandu 4 OK 25,000
3. Pelatihan pengelolaan sampah Agar masy mengetahui pengelolaan Kades, Ketua PKK Transport pembicara :
sampah yang mudah diterapkan Perangkat, Kader 3 orang x 1 kali (LH, Plobangan, Ba 3 OK 30,000
Kesling Transport peserta :
4 orang x 12 desa x 1 kali 48 20,000
Konsumsi :
56 orang x 1 kali 56 17,000
Tranasport DKK :
1 orang x 1 kali 1 30,000
4. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan Pondok 100% Transport petugas :

lingkungan pondok pesantren ponpes yg sesuai dengan Pesantren 2 orang x 6 pondok x 1 kali 12 OK 10,000
(Inspeksi, penyuluhan) persyaratan kesehatan 2 orang x 1 pondok x 1 kali 2 30,000
5. CTPS dan Sikat gigi bersama Siswa dapat mempraktekkan cara Siswa SD/MI 100% Transport petugas :
CTPS dan sikat gigi yang benar 2 orang x 22 SD/MI x 1 kali 44 OK 10,000
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000
1 orang x 17 TK/RA x 1 kali 17 10,000
1 orang x 2 TK/RA x 1 kali 2 30,000
Media kontak :
Sabun cair : 3 buah x 23 SD 69 OK 10,000
Sabun cair : 2 buah x 19 TK 38 10,000
Pasta gigi : 3 buah x 23 SD 69 5,000
Pasta gigi : 2 buah x 19 TK 38 5,000
Tissue : 3 buah x 23 SD 69 5,000
Tissue : 2 buah x 19 TK 38 5,000
JUMLAH SUB TOTAL :

BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
6. Pemantauan jentik berkala - Mengetahui ada tidaknya vektor Transport petugas :
penyakit DBD 3 orang x 3 desa x 1 kali 9 OK 10,000
Transport Kader :
- Mengetahui ABJ 20 orang x 1 kali 20 5,000
55 orang x 1 kali 55 5,000
15 orang x 1 kali 15 5,000
3 KIA DAN KB 1. Penjaringan Bumil dan tercapainya kunjungan bumil dan Bumil dan Neonatal 100% Transport petugas :
Neonatal Resti neonatal resti utk segera didetek 1 orang x 14 desa x 2 kali 28 Ok 10,000
si
2. Kajian kasus kematian mengkaji sebab2 terjadinya kema Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
maternal dan neonatal tian ibu dan bayi shg tdk terulang 18 orang x 2 kali 36 OK 17,000
kmbli dgn kasus yg sama
3. Pelaksanaan Kelas Ibu Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas :

Hamil ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 9 desa x 3 kali 54 OK 10,000
kehamilan 2 orang x 1 desa x 3 kali 6 30,000
4. Sweeping K1-K4 Tercapainya target K1-K4 bagi Bumil 100% Transport petugas :
bumil yg tdk mau datang ke 1 orang x 14 desa x 2 kali 28 OK 10,000
fasilitas kesehatan
5. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi 100% Konsumsi Dukun Bayi :
antara bidan dengan dukun 28 orang x 2 kali 56 6,000
bayi sbg mitra kerja Konsumsi petugas :
Transport Dukun Bayi :
28 orang x 2 kali 56 20,000
6. Posyandu Bayi dan Balita Meningkatkan pelayanan kese Bayi, Balita 100% Transport petugas :
hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil 1 orang x 27 posy x 12 kali 324 OK 10,000
2 orang x 22 posy x 12 kali 528 10,000
Transport kader :
277 orang x 10 kali 2,770 5,000
7. Kunjungan rumah ibu hamil Memberikan asuhan kebidanan Bumil Resti 100% Transport petugas :
Resti pada bumil resti dalam rangka 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000
menurunkan angka kesakitan 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000
dan kematian ibu dan bayi
8. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Mengikuti Keg. Promkes

Remaja (Kespro, HIV/AIDS) ttg kesehatan bagi anak SMP SMA/MA
dan SMA, Meliputi :
Kespro dan HIV/IDS
JUMLAH SUB TOTAL :
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
4 GIZI 1. Sosialisasi Asi Eksklusif Meningkatkan pengetahuan Pengunjung Pos 100% Mengikuti Keg. Promkes
MASYARAKAT masyarakat tentang yandu
Asi Eksklusif (14 posyandu)
2. Pelatihan Kader Peduli ASI Kader berperan aktif dalam me 56 orang kader 100% Konsumsi Peserta :
Eksklusif motivasi ibu menyusui bayi (1 org/pyd) 56 orang x 1 kali 56 OK 17,000
0-6 bulan untuk memberikan Konsumsi Narasumber :
ASI secara eksklusif 4 orang x 1 kali 4 OK 17,000
Transport Kader :
56 orang x 1 kali 56 OH 20,000
ATK : 56 orang x 1 paket 56 3,000
3. Sosialisasi Manajemen ASIP Meningkatkan pengetahuan Ibu bekerja 100% Mengikuti Keg. Promkes
ibu bekerja dalam manajemen ASIP (40 orang)
4. Refreshing Kader Meningkatkan pengetahuan Kader Posyandu Mengikuti Keg Promkes

dan ketrampilan kader
5. Pelacakan Gizi Buruk Mendapatkan data yang leng 8 kasus 100% Transport Petugas :
(kasus baru) kap kasus gizi buruk baru 2 orang x 4 kasus 8 OH 10,000
2 orang x 4 kasus 8 OH 30,000
6 PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi Gizi Buruk 100% 13 kasus x 90 hari 1,170 OH 5,000
Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil KEK Bumil KEK 9 kasus x 90 hari 810 OH 5,000
7. Kunjungan Gizi Buruk dan Memantau pertumbuhan dan Gizi Buruk 100% Transport Petugas :
Bumil KEK perkembangan balita gibur Bumil KEK 1 orang x 13 kasus 13 OH 10,000
yang mendapat PMT dan 1 orang x 9 kasus 9 OH 30,000
Kesehatan Bumil KEK
8. Pemantauan Gizi Buruk Memantau pertumbuhan dan 22 kasus 100% Transport Bides
dan Bumil KEK perkembangan balita gibur 1 orang x 22 kasus x 3 kali 66 OH 10,000
yang mendapat PMT dan
Kesehatan Bumil KEK
9. Pemantauan Garam Beryodi- Memperoleh gambaran seca 14 desa 100% Transport Petugas :
um di Tingkat Rumah Tangga ra berkala tentang konsumsi ( Tiap desa 30 KK) 1 orang x 12 desa x 2 kali 24 OH 10,000
garam beryodium yang me- 1 orang x 2 desa x 2 kali 4 OH 30,000
menuhi syarat di masyarakat Pengadaan Yodina Test
14 desa x 2 kali 28 btl 5,000
10. Pemantauan Status Gizi Memperoleh gambaran sta- 57 Posyandu 100% Transport Petugas :
Balita di posyandu stus gizi balita di posyandu 2 orang x 12 desa 24 OH 10,000
2 orang x 2 desa 4 OH 30,000
11. Pemantauan Konsumsi Gizi Mendapatkan gambaran 5 desa 100% Transport Petugas
(PKG) asupan gizi masyarakat 2 orang x 4 desa 8 OH 10,000
JUMLAH SUB TOTAL :

BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
5 P2 P a. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan SMP/MTs 100% Mengikuti Kegiatan Promkes
ke Kelas III SMP dan SMA pengetahuan mengenai
peny HIV/AIDS
b. Konseling penderita HIV membantu penderita HIV/AIDS pasien HIV 14 desa 100% Transport petugas :
AIDS dlm segala permasalahan yg 1 orang x 4 desa x 1 kali 4 Ok 10,000
dihadapi penderita 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000
c. Pelacakan kasus HIV/ memudahkan petugas apabila pasien HIV 14 desa 100% Transport petugas :
AIDS ada pasien yg tersangka 1 orang x 4 desa x 1 kali 4 Ok 10,000
HIV/AIDS 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000
2. P2 Malaria
a. Surveilans Migrasi survey orang2 yg datang dari orang migran 100% Transport petugas :
luar jawa 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK 10,000
2 orang x 2 desa x 1 klai 4 30,000
b. PE kasus malaria mengetahui riwayat penyakit pend (+) dan 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai masy sekitar 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK 30,000
c. Follow up pengobatan perkembangan penyakit penderita 100% Transport petugas :
malaria sampai sembuh 1 orang x 2 kss x 2 kali 4 OK 30,000
3. P2 TB
a. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas :
kader ttg TBC 2 desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000
12 desa x 2 org x 1 kli 24 OK 10,000
b. Penjaringan Suspek TB Untuk meningkatkan capaian Masyarakat/Suspek 100% Transport petugas :
suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 14 Desa 2 desa x 1 org x 1 kl 2 OK 30,000
12 desa x 1 org x 1 kli 12 OK 10,000
c. Kunjungan rumah BTA + Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 5 kasus x 1 org x 1 kl 5 OK 30,000
karier/smbr penularan/kontak 20 kasus x 1 org x 1 kl 20 OK 10,000
serumah
d. Kunjungan pasien mangkir : memberikan motivasi kpd pen Penderita TB + Transport petugas :
derita agar berobat kmbali shg Mangkir di puskesmas 100% 2 kasus x 1 org x 1 kl 2 OK 30,000
dpt meningkatkan kesembuhan Mangkir di RS 3 kasus x 1 org x 1 kl 3 OK 30,000
JUMLAH SUB TOTAL
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
4. Imunisasi
a. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas :
di wil Selomerto 1 dgn umur bayi 2 orang x 12 kali 24 OK 25,000
0-12 bulan
b. Pengambilan vaksin BIAS Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
campak pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 25,000
Selomerto 1
c.Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
BIAS DT-TD pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 25,000
Selomerto 1
d. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun Bumil dan WUS 100% Transport petugas :
TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000
melaksanakan
e. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter Bayi 100% Transport Petugas :
imunisasi saat keg imunisasi 1 orang x 12 desa x 4 kali 48 OK 10,000
yg sesuai jadwal posyandu 1 orang x 2 desa x 4 kali 8 30,000
f. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu Bides 100% Mengikuti kegiatan KIA
nisasi di desa tsb,agar target UCI
dpt tercapai di akhir tahun
g. Pendataan sasaran BIAS Mengetahui jmlh sasaran BIAS Murid SD kls I-III 100% Transport petugas :
campak dan DD-TT sbg persiapan akomodasi yg (23 SD/MI) 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000
dibutuhkan saat pelaksanaan 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000
h. Pelaksanaan BIAS Campak untuk melaksanakan keg SD kelas I 100% Transport petugas :
imunisasi campak 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000
i. Sweeping BIAS Campak untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000
wal yg sdh dilaksanakan
j. Pelaksanaan BIAS DD-TT untuk melaksanakan keg SD kelas I-III 100% Transport petugas :
imunisasi DD-TT 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000
k. Sweeping BIAS DD-TT untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I-III 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000
JUMLAH SUB TOTAL

BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
JUMLAH SUB TOTAL
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
JUMLAH SUB TOTAL
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
JUMLAH TOTAL
Mengetahui,
Kepala DKK Kab. Wonosobo
dr. RM OKIE HAPSORO BP, M.Kes. MMR

NIP. 19641106 199803 1 001
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
-
-
240,000 BOK 14 Desa Erni Feb s/d Nop
120,000 Ummi
765,000 BOK Puskesmas Erni Mei

Ummi
800,000
60,000 BOK MTs N Wonosobo, Hestri Juni

MTs An Nuur, Ummi
SMP An Nida Krasak
60,000 MTs Takhassus Tmgg
40,000 BOK SMK Farmasi, Okt

MA Takhassus
80,000 BOK 6 Desa Tepy Mei-Juni

120,000
240,000 BOK 12 Desa Tepy Peb-Nop

120,000
120,000 BOK 14 desa Ummi Peb-Nop
30,000
400,000 BOK 25 SD/MI di 14 desa Ummi Feb s/d April

180,000
120,000 BOK 14 desa Ummi Nopember

60,000
30,000 Sinduagung,Selomerto
3,585,000
2
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
1,120,000 BOK Puskesmas Ummi Feb
1,037,000
400,000 BOK 12 desa (22 SD/MI) Elves Feb-Maret

180,000 2 desa (3 SD/MI)
- Gunungtawang, Elves
80,000 Pakuncen
360,000
100,000
90,000 BOK Puskesmas Elves April
960,000
952,000
30,000
120,000 BOK 7 Pondok Elve's April

60,000 Pesantren
440,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Agust-Sept

180,000 2 desa (3 SD/MI)
170,000
60,000
690,000 BOK
380,000
345,000
190,000
345,000
190,000
12,064,000
3
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
90,000 Gunungtawang Agust

Selomerto,
100,000 Kadipaten
275,000
75,000
-
280,000 BOK 14 Desa Siti A Feb, Mei,
612,000 BOK Puskesmas Siti A Mei, Nop

-
-
540,000 BOK 14 desa Siti A Feb Ss/d Nop
180,000
-
280,000 BOK 14 desa Siti A Mei, Okt
-
336,000 BOk Puskesmas Siti A Mei, Okt
-
36,000
-
1,120,000
3,240,000 BOK 14 desa Jan-Des
5,280,000
1,080,000
2,880,000
13,850,000
480,000 BOK 14 desa Siti A Feb - Nop

240,000
BOK Hestri Juni

Ummi
43,038,000
5
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
BOK 14 posyandu Erni.B Feb-Nop
Ummi.A
952,000 BOK Puskesmas Maret

-
68,000
-
1,120,000
168,000
BOK Puskesmas Juni
Feb
BOK Desa Erni.B Feb-Nop

80,000
240,000
5,850,000 BOK Desa Erni.B Feb-Nop

4,050,000
130,000
270,000
BOK Desa Bides Feb-Nop

660,000
BOK Desa Erni.B Peb & Agst

240,000
120,000
140,000
-
- BOK Erni.B Agustus
240,000
120,000
BOK Desa Erni.B Oktober

80,000
60,000
57,626,000
7
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
40,000 BOK 14 desa Tepy Feb - Des

60,000
40,000 BOK 14 desa Tepy Feb -Des

60,000
60,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop

120,000
120,000 BOK Jajang Peb-Nop

240,000 14 Desa PROMKES
120,000 14 Desa
Tepy Peb-Nop
150,000 BOK 14 Desa
200,000
60,000 BOK Desa yang ada kasus Tepy Peb-Nop

90,000
59,286,000
8
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
600,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Jan s/d Des
50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Agust
50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Oktober

120,000 BOK 14 desa Sri Haryani Maret
60,000
480,000 BOK 14 desa Sri Haryani Maret, Juni,

240,000 Sept, Des
-
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Juli

90,000
400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Agust

180,000
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Sept

90,000
400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Nov

180,000
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Des

90,000
62,916,000
9
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
62,916,000
10
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
11
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Selomerto
Dewi Yuliana Satriani, M.Kes

NIP. 19710724 199103 2 007
TAHUN 2014
BIAYA
UPAYA TAR
KESEHATAN GET VOL
AN COST
B PROGRAM PENUNJANG
1 PROMOSI A. UKBM
KESEHATAN 1. Evaluasi Desa Siaga Untuk menilai pelaksanaan kegiatan anggota FKD 100% Transportasi petugas :
desa siaga sebagai tindak lanjut dari dan kader 3 orang x 12 desa x 1 kali 36 OK 10,000
kegiatan SMD dan MMD 3 orang x 2 desa x 1 kali 6 30,000
Konsumsi peserta dan petugas :
2. Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Koordinasi antar anggota Forum Desa anggota Forum 100% Konsumsi :
Aktif tingkat kecamatan Kelurahan Aktif tingkat Kecamatan 20 orang x 1 kali 20 OK 17,000
3. Pembinaan Kader Posyandu memfasilitasi kader agar dapat Kader Posyandu 100% Transport petugas :
menyelenggarakan Posyandu 14 desa 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000
secara berkesinambungan 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000
4. Pembinaan Poskestren Meningkatkan pengetahuan dan Kader Poskestren 100% Transport petugas :
(Ponpes) keterampilan ttg PHBS bagi 1 orang x 6 ponpes x 1 kali 6 OK 10,000
para santri ponpes
1 orang x 1 ponpes x 1 kali 1 30,000
B. Penyuluhan Penunjang
5. Penyuluhan Anemia Gizi Besi Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Transport Petugas :
remaja tentang anemia gizi 1 orang x 3 sekolah 3 OH 10,000
besi
1 orang x 1 sekolah 1 OH 30,000

PONPES 100% Transport petugas :
1 orang x 2 PONPES 2 OH 10,000
1 orang x 1 PONPES 1 30,000
6. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :

(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy (di posy) 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000
JUMLAH SUB TOTAL :
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
2 KESEHATAN 1. Feedback pemantauan rumah Menyampaikan hasil pendataan Kader Posy 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN sehat tahun 2013 rumah sehat kpd kader 2 orang x 4 desa x 1 kali 8 OK 10,000
2. Pengawasan dan Pembinaan Untuk mewujudkan lingkungan TTU 100% Transport petugas :
kesehatan lingkungan TTU TTU yang sehat 1 orang x 12 desa x 1 kali (masjid) 12 OK 10,000
(Masjid, Terminal ) 1 orang x 2 desa x 1 kali (masjid) 2 30,000
(Inspeksi, penyuluhan) 1 orang x 2 desa x 1 kali (pasar) 2 10,000
1 orang x 1 desa x 1 kali (terminal) 1 10,000
3 KIA DAN KB 1. Evaluasi kegiatan prorgam untuk mengetahui hasil K1, K4, Bulin, Bufas 100% Konsumsi petugas :
KIA capaian target kegiatan KIA Neonatal 18 orang x 3kali 54 OK 17,000
2. Supervisi Fasilitatif PKD Meninjau dan memonitor PKD PKD 100% Transport petugas :
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000
mengetahui sarana dan prasarana 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000
yg menunjang pelayanan
3. Monev sdidtk di memonitor dan mengevaluasi pelak bides dan 100% transport petugas
tingkat posyandu sanaan pelayanan SDIDTK di tingkat kader 2 orang X 12 posy X 2 kali 48 OK 10,000
posyandu 2 orang X 2 posy X 2 kali 6 OK 30,000
4. Lomba balita Berpartisipasi dalam kegiatan lom anak umur 6 bln 100% transport petugas
ba balita dan meningkatkan peran s/d 5 tahun 2 orang X 2 kali 4 OK 30,000
serta balita untuk berpartisipasi Transport peserta :
dalam kegiatan lomba 6 orang x 1 kali 6 OK 20,000
Konsumsi peserta dan petugas
12 orang x 1 kali 12 OK 17,000
5. posyandu lansia Meningkatkan derajat kesehatan lansia 100% transport petugas

lansia dengan melaksanakan 1 orang X 14 posy X 12 kali 168 10,000
posyandu lansia
6. lomba lansia (senam, koor dll) Mengaktifkan lansia dalam kegiatan- lansia 100% transport petugas
kegiatan yang menunjang kesehatan 2 orang X 2 kali 4 30,000
lansia dengan mengikuti lomba2 transport petugas pembinaan
lansia di tingkat kabupaten 2 orang X 5 kali 10 10,000
7. pelatihan pengisian KMS lansia Meningkatkan pengetahuan dan kader posyandu 100% konsumsi peserta
pada kader posyandu pemahaman dan keterampilan lansia 28 0rang x 1 kali 28 17,000
kader dalam pengisian KMS lansia konsumsi petugas 4 17,000
4 0rang X 1 kali
8. penjaringan kesehatan Mendeteksi secara diri adanya TK/RA 100% transport petugas
kelainan atau penyakit pada siswa 2 orang X 17 TK/RA X 1 kali 34 10,000
baru 2 orang X 2 TK/RA X 1 kali 4 30,000
JUMLAH SUB TOTAL :

BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
4 GIZI 1. Pertemuan dengan Toma,LSM Untuk memperoleh masukan 42 orang Konsumsi pesert :
MASYARAKAT dan sasaran upaya dalam rangka penyusunan (3 org/desa/kel.) 42 orang x 1 kali 42 OK 17,000
rencana perbaikan upaya Konsumsi Narasumber :
Transport Peserta :
ATK : 42 orang x 1 paket 42 3,000
2. Pembinaan Kader Posyandu memfasilitasi kader agar dapat Kader Posyandu 100% Mengikuti Keg. Promkes
menyelenggarakan Posyandu 14 desa
secara berkesinambungan
3. Klas Bumil Meningkatkan pengetahuan Ibu Hamil Mengikuti Keg. KIA

bumil tentang Anemia dan
Gizi Bumil
4. Penjaringan Status Gizi Mendapatkan informasi status 23 SD/MI 100% Mengikuti Kegiatan UKS
Anak Sekolah (TB-ABS) gizi anak baru masuk sekolah
5. Penyuluhan Anemia Gizi Besi Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Mengikuti Keg Promkes
remaja tentang anemia gizi
besi
SMK/MA 100%
PONPES 100%
6. Monitoring Pelaksanaan ke Mengetahui tingkat keberhasilan 14 Desa 100% Transport petugas :

giatan Upaya Gizi di Desa/Kel pelaksanaan kegiatan upaya 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OH 10,000
giai di Desa/Kel. 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OH 30,000
5 P2 P 1. Imunisasi
a. Pelacakan kasus AFP memperoleh data penderita 3 desa 100% Transport petugas :
tersangka AFP yg ada di wil ker 1 orang x 3 desa x 1 kali 3 OK 30,000
ja Pusk Selomerto 1
b. Pertemuan akhir program mengevaluasi hasil kegiatan 1 Bides 100% Transport Narasumber :
Imunisasi thn program imunisasi dgn vali 2 orang x 1 kali 2 30,000
dasi data imunisasi utk target Konsumsi Peserta :
UCI desa 100% 25 orang x 1 kali 25 17,000
2. P2 Diare
a. PE kasus diare mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
diare masy lingk 1 orang x 6 desa x 1 kali 6 OK 30,000
b. PE kasus pnemonia mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
pnemonia masy lingk 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OK 30,000
3. P2 DBD
a. PE kasus DBD Mengetahui riwayat penyakit pendrta dan masy 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai sekitar 1 orang x 4 desa x 1 kali 4 OK 30,000
b. Abatisasi untuk desinfektan terhadap vektor tempat penampungan 100% Transport petugas :
air penderita n masy 1 orang x 4 desa x 1 kali 4 OK 30,000
4. P2 Kusta
a. Pemeriksaan kontak menemukan penderita sedini klrga pndrt dan 100% Transport petugas :
mungkin masy sktr 1 orang x 6 kss x 1 kali 6 OK 30,000
b. Kunjungan penderita berobat secara teratur dan penderita 100% Transport petugas :
mangkir RFT 1 orang x 2 kss x 1 kali 2 OK 30,000
c. Penanganan reaksi menekan tingkat kecacatan penderita reaksi 100% Transport petugas :
(POD) 1 orang x 2 kss x 4 kali 8 OK 30,000
5. Surveilans Campak
a. PE kasus campak mengetahui riwayat penyakit penderita klinis 100% Transport petugas :
1 orang x 15 kss x 1 kali 15 OK 10,000
1 orang x 5 kss x 1 kali 5 30,000
b. Pengambilan sampel kewaspadaan dini trhdp kasus penderita klinis 100% Transport petugas :
kasus campak campak 1 orang x 13 kss x 1 kali 23 OK 10,000
1 orang x 4 kss x 1 kali 4 30,000
JUMLAH SUB TOTAL
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
c. Pengiriman sampel ke DKK penegakan diagnosis campak DKK 100% Transport petugas :
1 orang x 14 kss x 1 kali 14 OK 25,000
9. P2 KLB
a. PE penyakit potensial KLB mengantisipasi KLB penderita dan 100% Transport petugas :
masy sekitar 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OK 30,000
b. PE kejadian penyakit KLB memutus mata rantai penderita dan 100% Transport petugas :
c. Penanggulangan KLB paradigma sehat ttg KLB penderita dan 100% Transport petugas :

(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy (di posy) 2 orang x 12 desa x 1 kali
2 orang x 2 desa x 1 kali
11. P2 PTM
a. Bimtek Posbindu Pembinaan Posbindu Posbindu 100% Transport petugas :
2 orang x 1 desa x 2 kali 4 Ok 10,000
b. Posbindu Deteksi dini penyakit tidak Masyarakat 100% Transport petugas :
menular 1 orang x 1 desa x 10 kali 10 OK 10,000
6 KESEHATAN 1. Pembinaan Dokter Kecil Untuk persiapan lomba dokter Dokter Kecil SD/MI 100% Konsumsi:
SEKOLAH Tk. Kecamatan kecil tingkat kecamatan/ Peserta : 2 orang x 23 SD/MI 46 OK 17,000
kabupaten Petugas ; 5 orang 5 17,000
2. Lomba Dokter Kecil / KKR Memfasiltasi peserta lomba Kabupaten 100% Tranport petugas :
Tk. Kabupaten doktr kecil tgkt kabupaten 2 orang x 3 kali 6 OK 30,000
3. Penjaringan SD Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 1 100% Transport petugas :
kelainan atau penyakit pd siswa (38 SD/MI) 2 orang x 20 SD/MI 40 OK 10,000
baru 2 orang x 3 SD/MI 6 30,000
4. Penjaringan SMP/SMA Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 7 100% Transport petugas :
kelainan atau penyakit pd siswa (SMP/MTs) 2 orang x 13 sekolah 26 OK 10,000
baru Siswa kelas 10
(SMA/SMK) 2 orang x 1 sekolah 2 30,000
5. Pembinaan KKR Persiapan lomba KKR kabupaten Peserta lomba 100% Transport petugas :
7 KESEHATAN 1.Sikat gigi kelas IV - VI Siswa dpt mempraktekan cara 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
GIGI DAN MULUT sikat gigi yang benar 3 SD/MI x 1 org x 1 kl 3 OK
20 SD/MI x 1 org x 1 kl 20 OK
Pembelian pasta gigi :
3 buah x 23 SD/MI 69
2.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 3 SD/MI x 2 org x 1 kl 6 OK 30,000
- menanamkan sedini mgkin men 20 SD/MI x 2 org x 1 kl 40 OK 10,000
jaga kebersihan gigi&mulut anak Transport Petugas :
3.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat 14 Desa 100% 2 Desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 12 Desa x 2 org x 1 kl 24 OK 10,000
-sedini mgkn mendeteksi kelai
nan gigi dan mulut bumil
JUMLAH SUB TOTAL
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
4.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 20 TK 100% Transport Petugas :
gigi anak Pra sekolah dan kelainan gigi dan mulut anak 2 TK x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000
- menanamkan sedini mgkin men 17 TK x 2 org x 1 kl 34 OK 10,000
jaga kebersihan gigi&mulut anak
8 KESEHATAN 1. Pelacakan calon haji resiko Mengetahui calon haji yg mem calon haji 100% Transport petugas :
HAJI tinggi punyai resiko tinggi 1 orang x 10 calon haji x 1 kali 10 OK 30,000
2. Pelacakan penyakit Mengetahui penyakit yg diderita Jamaah haji 100% Transport petugas :
kepulangan Jamaah haji oleh jamaah haji yg sdh pulang 1 orang x 15 haji x 1 kali 15 OK 10,000
1 orang x 10 haji x 1 kali 10 30,000
9 KESEHATAN 1. Kunjungan Pasien Sakit Jiwa Pasien sakit jiwa 100% Transport petugas :
JIWA 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000
10 MANAJEMEN 1. Mini Lokakarya Evaluasi keg bulan lalu, merencana Karyawan Pusk 100% Konsumsi :
PUSKESMAS kan keg bulan yg akan datang 42 orang x 12 kali 504 OK 17,000
2.ATK dan Foto copy Melengkapi administrasi
3. Transport pencairan Pencairan dana BOK BNI 100% 2 orang x 1 kali x 10 bulan 20 OK 30,000
JUMLAH TOTAL
90,578,000
Mengetahui,

NIP. 19641106 199803 1 001
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
360,000 BOK 14 desa Ummi April-Mei

180,000
1,260,000
340,000 BOK Kecamatan Selomerto Ummi Feb
240,000 BOK 14 desa Ummi Feb s/d Nop

120,000 Erni
60,000 BOK Krasak (2), Selomerto, Ummi Feb dan Nop

Kalierang (2), pakuncen
30,000 Tumenggungan
BOK Erni.B Juni

30,000 MTs N Wonosobo,
MTs An Nuur,
SMP An Nida Krasak
20,000 SMK Farmasi, Okt

MA Takhassus
20,000 PP Selomerto, Krasak Nop
30,000 PP Tumenggungan

60,000
2,900,000
3
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
80,000 BOK Gngtwg, Slmrto, Elves Nop

Wonorejo, Kalierang
120,000 BOK 14 Desa Elves Okt

60,000
20,000
10,000
918,000 BOK Puskesmas Siti A April,Juli,

Okt
480,000 BOK 14 desa Siti A Aprl,Mei,Juni

240,000 Agus,Sep,Okt
480,000 BOK 14 Desa Hestri maret s/d nov

180,000
120,000 BOK Kabupaten Hestri Mei-Juni
120,000 Puskesmas
204,000
1,680,000 BOK 14 desa Hestri Jan s/d Des
120,000 BOK Kabupaten Hestri Mei
100,000
476,000 BOK Puskesmas Hestri April

68,000
340,000 BOK TK/RA Hestri Agust s/d Sept

120,000 14 desa
8,836,000
6
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
Mei
714,000 BOK Puskesmas Mei
-
85,000
-
840,000
126,000
BOK 14 desa Ummi Feb s/d Nop
Kecis, Pakuncen, Feb-Okt

Plobangan, Wilayu,
Sidorejo
Erni.B Agst- Sept
BOK MTs N Wonosobo, Erni.B Juni

MTs An Nuur,
SMP An Nida Krasak
MTs Takhassus Tmgg
SMK Farmasi,
MA Takhassus Okt
PP Selomerto, Krasak
240,000 BOK 14 Desa Erni

120,000
90,000 BOK 3 desa Sri Haryani Jan-Des
60,000 BOK Puskesmas Sri Haryani Des
425,000
180,000 BOK 4 desa Darmiati Feb-Des
60,000 BOK 2 desa Darmiati Feb-Des

-
-
-
-
150,000

120,000
13,146,000
10
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
350,000 BOK DKK Jajang Peb-Nop
BOK 14 desa Jajang Peb-Nop

PROMKES
40,000 BOK Selomerto Darmiati Maret-Sept
100,000 BOK Selomerto Ari S Jan - Des
782,000 BOK Desa Semayu Elve/s April

85,000
-
-
180,000 BOK Kabupaten Wonosobo Elve/s Mei
-
-
400,000 BOK 23 SD/MI di 14 desa Elve's Juli s/d
180,000 Agust
-
260,000 BOK 15 SMP/SMA di 6 desa Elve's Juli s/d
- Agust
60,000
-
80,000 BOK Elve's Mei
BOK 3 SD / MI drg. Ina Feb -Nop

20 SD/MI KESLING
180,000 BOK 3 SD / MI drg. Ina Peb - Nop

400,000 20 SD/MI
120,000 BOK 2 Desa drg.Ina Feb-Nop

240,000 12 Desa
16,843,000
11
BIAYA PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
JUMLAH GUNG
DANA
JAWAB
drg.Ina Feb-Nop
120,000 BOK 3 TK
340,000 BOK 17 TK
300,000 BOK 14 desa Iriyani Feb s/d
Nov
150,000 BOK 14 desa Iriyani Feb

300,000
120,000 BOK 14 desa Noman Feb s/d Nop

60,000
8,568,000 BOK Puskesmas Ka TU Jan s/d Des
261,000
dan Nop
600,000 BOK BNI Wonosobo Bendahara Jan s/d Des
27,662,000
Mengetahui,

NIP. 19710724 199103 2 007
TAHUN 2014
BIAYA
UPAYA TAR
KESEHATAN GET VOL JUMLAH
AN COST
A PROGRAM PRIORITAS
tentang pentingnya ASI Ibu menyusui 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000
Eksklusif 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000
ASIP (Air Susu Ibu Perahan) ibu pekerja tentang pentingnya (guru SD/SMP/SMA) 45 orang x 1 kali 45 OK 17,000 765,000
40 orang x 1 kali 40 20,000 800,000

Remaja (Kespro, HIV/AIDS) ttg kesehatan bagi anak SMP 2 orang x 3 sekolah 6 OK 10,000 60,000
dan SMA, Meliputi : Kespro,
HIV/AIDS
2 orang x 1 sekolah 2 OK 30,000 60,000
2 orang x 2 sekolah 4 OK 10,000 40,000
4. Penyuluhan TBC dan HIV/AIDS Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas :
kader ttg TBC dan HIV/AIDS 12 desa x 2 org x 1 kl 24 OK 10,000 240,000
2 desa x 2 org x 1 kli 4 30,000 120,000
B. PHBS
Rumah Tangga kesadaran dan kemauan masy 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
akan pentingnya berPerilaku 1 orang x 2 desa x 1 kali 1 30,000 30,000
Pendidikan pengetahuan dan kesadaran anak 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 OK 10,000 200,000
sekolah tentang pentingnya PHBS 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
7. Pendataan PHBS Tempat- Mengetahui gambaran PHBS di TTU 14 desa 100% Transport petugas : (masjid)
Tempat Umum TTU seperti masjid, terminal 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
dan pasar 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
Transport petugas :
1 orang x 3 TTU x 1 kali 3 10,000 30,000
keterampilan kader Posy 56 orang x 1 kali 56 OK 20,000 1,120,000
petugas :
61 orang x 1 kali 61 17,000 1,037,000
JUMLAH SUB TOTAL : 5,252,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
2 KESEHATAN 1. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan SD/MI/SMP/ 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN lingkungan institusi pendidikan pendidikan yg sesuai dengan MTs 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 OK 10,000 400,000
(Inspeksi, penyuluhan Stop persyaratan kesehatan 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 180,000
2. Pemicuan Stop Buang Air Besar Untuk meningkatkan akses 2 Desa 100% Transport petugas : -
Sembarangan kepemilikan jamban sehat 2 orang x 4 posyandu x 1 kali 8 OK 10,000 80,000
Konsumsi peserta :
15 orang x 4 posyandu 60 OK 6,000 360,000
Bahan kontak :
(Aqua, abu, spidol, kertas, kapur
warna kuning, sabun cair)
1 paket x 4 posyandu 4 OK 25,000 100,000
sampah yang mudah diterapkan Perangkat, Kader 4 orang x 1 kali (LH, Plobangan, 4 OK 30,000 120,000
Kesling Bank Sampah Praba dan DKK)
Transport peserta :
4 orang x 12 desa x 1 kali 48 20,000 960,000
Konsumsi :
56 orang x 1 kali 56 17,000 952,000

lingkungan pondok pesantren ponpes yg sesuai dengan Pesantren 2 orang x 6 pondok x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
(Inspeksi, penyuluhan) persyaratan kesehatan 2 orang x 1 pondok x 1 kali 2 30,000 60,000
5. CTPS dan Sikat gigi bersama Siswa dapat mempraktekkan cara Siswa SD/MI 100% Transport petugas :
CTPS dan sikat gigi yang benar 2 orang x 22 SD/MI x 1 kali 44 OK 10,000 440,000
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000
1 orang x 17 TK/RA x 1 kali 17 10,000 170,000
1 orang x 2 TK/RA x 1 kali 2 30,000 60,000
Media kontak :
Sabun cair : 3 buah x 23 SD 69 OK 10,000 690,000
Sabun cair : 2 buah x 19 TK 38 10,000 380,000
Pasta gigi : 3 buah x 23 SD 69 5,000 345,000
Pasta gigi : 2 buah x 19 TK 38 5,000 190,000
Tissue : 3 buah x 23 SD 69 5,000 345,000
Tissue : 2 buah x 19 TK 38 5,000 190,000

BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
3 KIA DAN KB 1. Kajian kasus kematian mengkaji sebab2 terjadinya kema Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
maternal dan neonatal tian ibu dan bayi shg tdk terulang 18 orang x 2 kali 36 OK 17,000 612,000
kmbli dgn kasus yg sama -
2. Kelas Ibu Hamil Menekan kejadian kematian ibu 12 ibu hamil 100% Transport petugas :
dan bayi dengan memberikan di 4 desa 2 orang x 5 kali x 1 klas 10 OK 25,000 250,000
intervensi pada ibu hamil risiko Konsumsi :
tinggi 12 orang x 5 kali x 1 klas 60 20,000 1,200,000
2. Penyuluhan ibu hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas : -

ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 8 desa x 3 kali 48 OK 10,000 480,000
kehamilan 2 orang x 1 desa x 3 kali 6 30,000 180,000
3. Sweeping K1-K4 Tercapainya target K1-K4 bagi Bumil 100% Transport petugas : -
bumil yg tdk mau datang ke 1 orang x 14 desa x 2 kali 28 OK 10,000 280,000
fasilitas kesehatan
4. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi 100% Konsumsi Dukun Bayi : -
antara bidan dengan dukun 28 orang x 2 kali 56 6,000 336,000
bayi sbg mitra kerja Konsumsi petugas : -
3 orang x 2 kali 6 6,000 36,000
Transport Dukun Bayi : -
28 orang x 2 kali 56 20,000 1,120,000
hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil 1 orang x 27 posy x 12 kali 324 OK 10,000 3,240,000
2 orang x 22 posy x 12 kali 528 10,000 5,280,000
Transport kader :
277 orang x 10 kali 2,770 5,000 13,850,000
Resti pada bumil resti dalam rangka 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000 480,000
menurunkan angka kesakitan 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000 240,000
4 GIZI 1. Pelatihan Kader Peduli ASI Kader berperan aktif dalam me 56 orang kader 100% Konsumsi Peserta :
MASYARAKAT Eksklusif motivasi ibu menyusui bayi (1 org/pyd) 56 orang x 1 kali 56 OK 17,000 952,000
0-6 bulan untuk memberikan Konsumsi Narasumber : -
ASI secara eksklusif 4 orang x 1 kali 4 OK 17,000 68,000
Transport Kader : -
56 orang x 1 kali 56 OH 20,000 1,120,000
2. Pelacakan Gizi Buruk Mendapatkan data yang leng 8 kasus 100% Transport Petugas :
(kasus baru) kap kasus gizi buruk baru 2 orang x 4 kasus 8 OH 10,000 80,000
2 orang x 4 kasus 8 OH 30,000 240,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
3. PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi Gizi Buruk 100% 13 kasus x 90 hari 1,170 OH 5,000 5,850,000
Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil KEK Bumil KEK 8 kasus x 90 hari 720 OH 5,000 3,600,000
4. Kunjungan Gizi Buruk dan Memantau pertumbuhan dan Gizi Buruk 100% Transport Petugas :
Bumil KEK perkembangan balita gibur Bumil KEK 1 orang x 13 kasus 13 OH 10,000 130,000
yang mendapat PMT dan 1 orang x 8 kasus 8 OH 30,000 240,000
Kesehatan Bumil KEK
um di Tingkat Rumah Tangga ra berkala tentang konsumsi ( Tiap desa 30 KK) 1 orang x 12 desa x 2 kali 24 OH 10,000 240,000
garam beryodium yang me- 1 orang x 2 desa x 2 kali 4 OH 30,000 120,000
14 desa x 2 kali 28 btl 5,000 140,000
-
6. Pemantauan Status Gizi Memperoleh gambaran sta- 57 Posyandu 100% Transport Petugas : -
Balita di posyandu stus gizi balita di posyandu 1 orang x 12 desa 12 OH 10,000 120,000
1 orang x 2 desa 2 OH 30,000 60,000
7. Pemantauan Konsumsi Gizi Mendapatkan gambaran 5 desa 100% Transport Petugas

(PKG) asupan gizi masyarakat 1 orang x 4 desa 4 OH 10,000 40,000
1 orang x 1 desa 1 OH 30,000 30,000
5 P2 P 1. P2 HIV/AIDS
a. Konseling penderita HIV membantu penderita HIV/AIDS pasien HIV 100% Transport petugas :
AIDS dlm segala permasalahan yg 1 orang x 4 kasus x 1 kali 4 Ok 10,000 40,000
dihadapi penderita 1 orang x 2 kasus x 1 kali 2 30,000 60,000
b. Pelacakan kasus HIV/ memudahkan petugas apabila pasien HIV 100% Transport petugas :
AIDS ada pasien yg tersangka 1 orang x 4 kasus x 1 kali 4 Ok 10,000 40,000
HIV/AIDS 1 orang x 2 kasus x 1 kali 2 30,000 60,000
2. P2 Malaria
a. Surveilans Migrasi survey orang2 yg datang dari orang migran 100% Transport petugas :
luar jawa 2 orang x 3 kasus x 1 kali 6 OK 10,000 60,000
2 orang x 2 kasus x 1 klai 4 30,000 120,000
b. PE kasus malaria mengetahui riwayat penyakit pend (+) dan 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai masy sekitar 2 orang x 2 kasus x 1 kali 4 OK 30,000 120,000
c. Follow up pengobatan perkembangan penyakit penderita 100% Transport petugas :
malaria sampai sembuh 1 orang x 2 kss x 2 kali 4 OK 30,000 120,000
3. P2 TB
a. Penjaringan Suspek TB Untuk meningkatkan capaian Masyarakat/Suspek 100% Transport petugas :
suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 14 Desa 2 desa x 1 org x 1 kl 2 OK 30,000 60,000
12 desa x 1 org x 1 kli 12 OK 10,000 120,000
b. Kunjungan rumah BTA + Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 5 kasus x 1 org x 1 kl 5 OK 30,000 150,000
smbr penularan/kontak serumah 20 kasus x 1 org x 1 kl 20 OK 10,000 200,000
c. Kunjungan pasien mangkir : memberikan motivasi kpd pen Penderita TB + Transport petugas :
derita agar berobat kmbali shg Mangkir di puskesmas 100% 2 kasus x 1 org x 1 kl 2 OK 30,000 60,000
dpt meningkatkan kesembuhan Mangkir di RS 3 kasus x 1 org x 1 kl 3 OK 30,000 90,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
4. Imunisasi
di wil Selomerto 1 dgn umur bayi 2 orang x 12 kali 24 OK 30,000 720,000
0-12 bulan
b. Pengambilan vaksin BIAS Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
campak pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
Selomerto 1
c.Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
BIAS DT-TD pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
Selomerto 1
d. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun Bumil dan WUS 100% Transport petugas :
TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
melaksanakan
e. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter Bayi 100% Transport Petugas :
imunisasi saat keg imunisasi 1 orang x 12 desa x 4 kali 48 OK 10,000 480,000
yg sesuai jadwal posyandu 1 orang x 2 desa x 4 kali 8 30,000 240,000
-
JUMLAH SUB TOTAL 59,188,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
B PROGRAM PENUNJANG
1 PROMOSI A. UKBM
KESEHATAN 1. Evaluasi Desa Siaga Untuk menilai pelaksanaan kegiatan anggota FKD 100% Transportasi petugas :
desa siaga sebagai tindak lanjut dari dan kader 3 orang x 12 desa x 1 kali 36 OK 10,000 360,000
kegiatan SMD dan MMD 3 orang x 2 desa x 1 kali 6 30,000 180,000
15 orang x 14 desa x 1 kali 210 6,000 1,260,000
2. Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Koordinasi antar anggota Forum Desa anggota Forum 100% Konsumsi :
Aktif tingkat kecamatan Kelurahan Aktif tingkat Kecamatan 20 orang x 1 kali 20 OK 17,000 340,000
menyelenggarakan Posyandu 14 desa 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000
secara berkesinambungan 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000
(Ponpes) keterampilan ttg PHBS bagi 1 orang x 6 ponpes x 1 kali 6 OK 10,000 60,000
para santri ponpes
1 orang x 1 ponpes x 1 kali 1 30,000 30,000
B. Penyuluhan Penunjang
remaja tentang anemia gizi 1 orang x 3 sekolah 3 OH 10,000 30,000
besi
1 orang x 1 sekolah 1 OH 30,000 30,000

1 orang x 2 sekolah 2 OH 10,000 20,000

1 orang x 2 PONPES 2 OH 10,000 20,000
1 orang x 1 PONPES 1 30,000 30,000

(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy (di posy) 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
2 KESEHATAN 1. Pengawasan dan Pembinaan Untuk mewujudkan lingkungan TTU 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN kesehatan lingkungan TTU TTU yang sehat 1 orang x 12 desa x 1 kali (masjid) 12 OK 10,000 120,000
(Masjid, Terminal ) 1 orang x 2 desa x 1 kali (masjid) 2 30,000 60,000
(Inspeksi, penyuluhan) 1 orang x 2 desa x 1 kali (pasar) 2 10,000 20,000
1 orang x 1 desa x 1 kali (terminal) 1 10,000 10,000
2. Pemantauan jentik berkala - Mengetahui ada tidaknya vektor Transport petugas :
penyakit DBD 3 orang x 3 desa x 1 kali 9 OK 10,000 90,000
Transport Kader :
- Mengetahui ABJ 20 orang x 1 kali 20 5,000 100,000
55 orang x 1 kali 55 5,000 275,000
15 orang x 1 kali 15 5,000 75,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
3 KIA DAN KB 1. Evaluasi cakupan kegiatan untuk mengetahui hasil Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
upaya capaian target kegiatan 20 orang x 3kali 60 OK 17,000 1,020,000
semua upaya
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000 480,000
mengetahui sarana dan prasarana 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000 240,000
tingkat posyandu sanaan pelayanan SDIDTK di tingkat kader 2 orang X 12 posy X 2 kali 48 OK 10,000 480,000
posyandu 2 orang X 2 posy X 2 kali 6 OK 30,000 180,000
4. Lomba balita Berpartisipasi dalam kegiatan lom anak umur 6 bln 100% transport petugas
ba balita dan meningkatkan peran s/d 5 tahun 2 orang X 2 kali 4 OK 30,000 120,000
serta balita untuk berpartisipasi Transport peserta :
dalam kegiatan lomba 6 orang x 1 kali 6 OK 20,000 120,000
Konsumsi peserta dan petugas
12 orang x 1 kali 12 OK 17,000 204,000

lansia dengan melaksanakan 1 orang X 14 posy X 12 kali 168 10,000 1,680,000
posyandu lansia
kegiatan yang menunjang kesehatan 2 orang X 2 kali 4 30,000 120,000
lansia di tingkat kabupaten 2 orang X 5 kali 10 10,000 100,000
7. penjaringan kesehatan Mendeteksi secara diri adanya TK/RA 100% transport petugas
kelainan atau penyakit pada siswa 2 orang X 17 TK/RA X 1 kali 34 10,000 340,000
baru 2 orang X 2 TK/RA X 1 kali 4 30,000 120,000
4 GIZI 1. Monitoring Pelaksanaan ke Mengetahui tingkat keberhasilan 14 Desa 100% Transport petugas :
MASYARAKAT giatan Upaya Gizi di Desa/Kel pelaksanaan kegiatan upaya 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OH 10,000 240,000
giai di Desa/Kel. 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OH 30,000 120,000
5 P2 P 1. Imunisasi
a. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu Bides 100% Transport petugas :
nisasi di desa tsb,agar target UCI 1 orang x 12 desa x 3 kali 36 OK 10,000 360,000
dpt tercapai di akhir tahun 1 orang x 2 desa x 3 kali 6 30,000 180,000
b. Pendataan sasaran BIAS Mengetahui jmlh sasaran BIAS Murid SD kls I-III 100% Transport petugas :
campak dan DD-TT sbg persiapan akomodasi yg (23 SD/MI) 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000
dibutuhkan saat pelaksanaan 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
c. Pelaksanaan BIAS Campak untuk melaksanakan keg SD kelas I 100% Transport petugas :
imunisasi campak 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000 400,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
d. Sweeping BIAS Campak untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
e. Pelaksanaan BIAS DD-TT untuk melaksanakan keg SD kelas I-III 100% Transport petugas :
imunisasi DD-TT 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000 400,000
f. Sweeping BIAS DD-TT untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I-III 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
g. Pelacakan kasus AFP memperoleh data penderita 3 kasus 100% Transport petugas :
tersangka AFP yg ada di wil ker 1 orang x 3 kasus x 1 kali 3 OK 30,000 90,000
ja Pusk Selomerto 1
h. Pertemuan akhir program mengevaluasi hasil kegiatan 1 Bides 100% Transport Narasumber :
Imunisasi thn program imunisasi dgn vali 2 orang x 1 kali 2 30,000 60,000
dasi data imunisasi utk target Konsumsi Peserta :
UCI desa 100% 25 orang x 1 kali 25 17,000 425,000
2. P2 Diare
a. PE kasus diare mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
diare masy lingk 1 orang x 6 kasus x 1 kali 6 OK 30,000 180,000
b. PE kasus pnemonia mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
pnemonia masy lingk 1 orang x 2 kasus x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
3. P2 DBD
a. PE kasus DBD Mengetahui riwayat penyakit pendrta dan masy 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai sekitar 1 orang x 4 kasus x 1 kali 4 OK 30,000 120,000
4. P2 Kusta
mungkin masy sktr 1 orang x 6 kss x 1 kali 6 OK 30,000 180,000
b. Kunjungan penderita berobat secara teratur dan penderita 100% Transport petugas : -
mangkir RFT 1 orang x 2 kss x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
c. Penanganan reaksi menekan tingkat kecacatan penderita reaksi 100% Transport petugas : -
(POD) 1 orang x 2 kss x 4 kali 8 OK 30,000 240,000
5. Surveilans Campak -
a. PE kasus campak mengetahui riwayat penyakit penderita klinis 100% Transport petugas : -
1 orang x 15 kss x 1 kali 15 OK 10,000 150,000
1 orang x 5 kss x 1 kali 5 30,000 150,000
b. Pengambilan sampel kewaspadaan dini trhdp kasus penderita klinis 100% Transport petugas :
kasus campak campak 1 orang x 13 kss x 1 kali 23 OK 10,000 230,000
1 orang x 4 kss x 1 kali 4 30,000 120,000
c. Pengiriman sampel ke DKK penegakan diagnosis campak DKK 100% Transport petugas :
1 orang x 14 kss x 1 kali 14 OK 30,000 420,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
9. P2 KLB
a. PE penyakit potensial KLB mengantisipasi KLB penderita dan 100% Transport petugas :
masy sekitar 1 orang x 2 kasus x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
b. PE kejadian penyakit KLB memutus mata rantai penderita dan 100% Transport petugas :
c. Penanggulangan KLB paradigma sehat ttg KLB penderita dan 100% Transport petugas :
10. P2 PTM
a. Bimtek Posbindu Pembinaan Posbindu Posbindu 100% Transport petugas :
2 orang x 1 desa x 2 kali 4 Ok 10,000 40,000
b. Posbindu Deteksi dini penyakit tidak Masyarakat 100% Transport petugas :
menular 1 orang x 1 desa x 10 kali 10 OK 10,000 100,000
SEKOLAH Tk. Kecamatan kecil tingkat kecamatan/ Peserta : 2 orang x 23 SD/MI 46 OK 17,000 782,000
kabupaten Petugas ; 5 orang 5 17,000 85,000
-
2. Lomba Dokter Kecil / KKR Memfasiltasi peserta lomba Kabupaten 100% Tranport petugas : -
Tk. Kabupaten doktr kecil tgkt kabupaten 2 orang x 3 kali 6 OK 30,000 180,000
-
3. Penjaringan SD Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 1 100% Transport petugas : -
kelainan atau penyakit pd siswa (38 SD/MI) 2 orang x 20 SD/MI 40 OK 10,000 400,000
baru 2 orang x 3 SD/MI 6 30,000 180,000
4. Penjaringan SMP/SMA Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 7 100% Transport petugas : -
kelainan atau penyakit pd siswa (SMP/MTs) 2 orang x 13 sekolah 26 OK 10,000 260,000
baru Siswa kelas 10 -
(SMA/SMK) 2 orang x 1 sekolah 2 30,000 60,000
5. Pembinaan KKR Persiapan lomba KKR kabupaten Peserta lomba 100% Transport petugas : -
8 orang x 1 kali 8 10,000 80,000
7 KESEHATAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
GIGI DAN MULU kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 3 SD/MI x 2 org x 1 kl 6 OK 30,000 180,000
- menanamkan sedini mgkin men 20 SD/MI x 2 org x 1 kl 40 OK 10,000 400,000
jaga kebersihan gigi&mulut anak Transport Petugas :
2.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat 14 Desa 100% 2 Desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 12 Desa x 2 org x 1 kl 24 OK 10,000 240,000
3.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 20 TK 100% Transport Petugas :
gigi anak Pra sekolah dan kelainan gigi dan mulut anak 2 TK x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000
- menanamkan sedini mgkin men 17 TK x 2 org x 1 kl 34 OK 10,000 340,000
BIAYA
TAR
GET VOL JUMLAH
AN COST
8 KESEHATAN 1. Pelacakan calon haji resiko Mengetahui calon haji yg mem calon haji 100% Transport petugas :
HAJI tinggi punyai resiko tinggi 1 orang x 10 calon haji x 1 kali 10 OK 30,000 300,000
2. Pelacakan penyakit Mengetahui penyakit yg diderita Jamaah haji 100% Transport petugas :
kepulangan Jamaah haji oleh jamaah haji yg sdh pulang 1 orang x 15 haji x 1 kali 15 OK 10,000 150,000
1 orang x 10 haji x 1 kali 10 30,000 300,000
9 KESEHATAN 1. Kunjungan Pasien Sakit Jiwa Pasien sakit jiwa 100% Transport petugas :
JIWA 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000
PUSKESMAS kan keg bulan yg akan datang 42 orang x 12 kali 504 OK 17,000 8,568,000
2 Pertemuan dengan Toma,LSM Untuk memperoleh masukan 42 orang Konsumsi pesert :

dan sasaran upaya dalam rangka penyusunan (3 org/desa/kel.) 42 orang x 1 kali 42 OK 17,000 714,000
rencana perbaikan upaya Konsumsi Narasumber : -
5 orang x 1 kali 5 OK 17,000 85,000
Transport Peserta : -
42 orang x 1 kali 42 OH 20,000 840,000
3. Pertemuan linsek Sosialisasi program POA BOK Konsumsi pesert :

40 orang x 1 kali 40 OK 17,000 680,000
3.ATK dan Foto copy Melengkapi administrasi 319,000
4. Transport pencairan Pencairan dana BOK BNI 100% 2 orang x 1 kali x 10 bulan 20 OK 30,000 600,000
C PROGRAM INOVASI
1 KIA Kelas Ibu Hamil Menekan kejadian kematian ibu 12 ibu hamil 100% Transport petugas :
dan bayi dengan memberikan di 4 desa 2 orang x 5 kali x 4 klas 40 OK 25,000 1,000,000
tinggi 12 orang x 5 kali x 4 klas 240 20,000 4,800,000
Dokumentasi :
1 paket 1 100,000 100,000
Bahan Habis Pakai :
Pembuatan SPJ dan Laporan 100,000
JUMLAH TOTAL 96,000,000
Mengetahui,

NIP. 19641106 199803 1 001
1
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK 14 Desa Erni Feb s/d Nop

Ummi
BOK Puskesmas Erni Mei

Ummi
BOK MTs N Wonosobo, Hestri Juni

MTs An Nuur, Ummi
SMP An Nida Krasak
MTs Takhassus Tmgg
BOK SMK Farmasi, Okt

MA Takhassus
BOK 14 Desa Jajang Peb-Nop

Ummi
BOK 14 desa Ummi Peb-Nop

BOK 25 SD/MI di 14 desa Ummi Feb s/d April
BOK 14 desa Ummi Nopember
Sinduagung,Selomerto
BOK Puskesmas Ummi Maret
2
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK 12 desa (22 SD/MI) Elves Feb-Maret

2 desa (3 SD/MI)
Gunungtawang, Elves
Pakuncen
BOK Puskesmas Elves April
BOK 7 Pondok Elve's Maret

Pesantren Nop
BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Agust-Sept

2 desa (3 SD/MI)
BOK
3
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK Puskesmas Siti A Mei, Nop
BOK Desa Wonorejo Siti A
BOK 14 desa Siti A Feb Ss/d Nop
BOK 14 desa Siti A Mei, Okt
BOk Puskesmas Siti A Mei, Okt
BOK 14 desa Jan-Des

BOK 14 desa Siti A Feb - Nop
BOK Puskesmas April
4
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB

BOK Erni.B Agustus
BOK 14 desa Jajang Feb - Des
BOK 14 desa Jajang Feb -Des
BOK Jajang Peb-Nop
BOK 2 Desa Jajang Peb-Nop

14 Desa
Jajang Peb-Nop
BOK 14 Desa
BOK Desa yang ada kasus Jajang Peb-Nop
5
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Jan s/d Des
BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Agust
BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Oktober
BOK 14 desa Sri Haryani Maret
BOK 14 desa Sri Haryani Maret, Juni,

Sept, Des
6
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK 14 desa Ummi April-Mei

BOK Kecamatan Selomerto Ummi Maret
BOK 14 desa Ummi Maret

Erni s/d Nop
BOK Krasak (2), Selomerto, Ummi Maret

Kalierang (2), pakuncen Nop
Tumenggungan
BOK Erni.B Juni

MTs N Wonosobo,
MTs An Nuur,
SMP An Nida Krasak
MTs Takhassus Tmgg
SMK Farmasi, Okt

MA Takhassus
PP Selomerto, Krasak Nop

PP Tumenggungan
BOK 14 Desa Elves Okt

Gunungtawang Agust
Selomerto,
Kadipaten
7
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK Puskesmas Siti A April,Juli,

Okt
BOK 14 desa Siti A Aprl,Mei,Juni

Agus,Sep,Okt
BOK 14 Desa Hestri maret s/d nov
BOK Kabupaten Hestri Mei-Juni
Puskesmas
BOK 14 desa Hestri Jan s/d Des

BOK Kabupaten Hestri Mei
BOK TK/RA Hestri Agust s/d Sept

14 desa
BOK 14 Desa Erni
BOK 14 desa Sri Haryani Maret, Juni,

Okt
BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Juli
BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Agust
8
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Sept

BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Nov
BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Des
BOK 3 desa Sri Haryani Jan-Des
BOK Puskesmas Sri Haryani Des
BOK 4 desa Darmiati Feb-Des
BOK 2 desa Darmiati Feb-Des

BOK DKK Jajang Peb-Nop
9
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK Selomerto Darmiati Maret-Sept
BOK Selomerto Ari S Jan - Des
BOK Kecamatan Elve/s April
BOK Kabupaten Wonosobo Elve/s Mei

BOK 23 SD/MI di 14 desa Elve's Juli s/d
Agust
BOK 15 SMP/SMA di 6 desa Elve's Juli s/d

Agust
BOK Elve's Mei
BOK 3 SD / MI drg. Ina Peb - Nop

20 SD/MI
BOK 2 Desa drg.Ina Feb-Nop

12 Desa
drg.Ina Feb-Nop
BOK 3 TK
BOK 17 TK
10
PE
SUMBE
NANG
R LOKASI WAKTU
GUNG
DANA
JAWAB
BOK 14 desa Iriyani Feb s/d

Nov
BOK 14 desa Iriyani Feb
BOK 14 desa Noman Feb s/d Nop
BOK Puskesmas Ka TU Jan s/d Des
BOK Puskesmas Mei
dan Nop
BOK BNI Wonosobo Bendahara Jan s/d Des
BOK Ds. Tumenggungan, Siti A

Ds. Kalierang,
Ds. Kadipaten
Ds. Gunungtawang
Mengetahui,

NIP. 19710724 199103 2 007
POA PUSKESMAS SELOMERTO 1
BULAN JANUARI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU
KESEHATAN GET VOL AN
1 KIA DAN KB
hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil 1 orang x 27 posy x 1 kali 27 OK
2 orang x 22 posy x 1 kali 44

lansia dengan melaksanakan 1 orang X 14 posy X 1 kali 14
posyandu lansia
2 P2P Imunisasi
di wil Selomerto 1 dgn umur bayi 2 orang x 1 kali 2 OK
0-12 bulan
PUSKESMAS kan keg bulan yg akan datang 42 orang x 1 kali 42 OK
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 270,000 BOK 14 desa Eni K

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri
30,000 60,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani
17,000 714,000 BOK Puskesmas Ka TU
JUMLAH 1,954,000
Kepala Puskesmas Selomerto 1

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN JANUARI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
1 KIA DAN KB

posyandu lansia
2 P2P Imunisasi
0-12 bulan
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 270,000 BOK 14 desa Eni K

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri
30,000 60,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani
JUMLAH 1,954,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN FEBRUARI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
1 KIA DAN KB
1. Penyuluhan ibu hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas :
ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK
kehamilan
Resti pada bumil resti dalam rangka 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK
menurunkan angka kesakitan
posyandu lansia
2 GIZI MASYARAKAT
1. Kunjungan Gizi Buruk Memantau pertumbuhan dan Gizi Buruk 100% Transport Petugas :
perkembangan balita gibur Bumil KEK 1 orang x 2 kasus 2 OH
yang mendapat PMT
um di Tingkat Rumah Tangga ra berkala tentang konsumsi ( Tiap desa 30 KK) 1 orang x 7 desa x 1 kali 7 OH
garam beryodium yang me- 1 orang x 1 desa x 1 kali 1 OH
14 desa x 1 kali 14 btl
3 P2P 1. Pelacakan kasus TBC Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 1 kasus x 1 org x 1 kl 1 OK
smbr penularan/kontak serumah
3. PE kasus campak mengetahui riwayat penyakit penderita klinis 100% Transport petugas :
1 orang x 1 kss x 1 kali 1 OK
4. Pengiriman sampel ke DKK penegakan diagnosis campak DKK 100% Transport petugas :
5. PE kasus DBD Mengetahui riwayat penyakit pendrta dan masy 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai sekitar 1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK
4 KESEHATAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat Posyandu 100% 1 Desa x 2 org x 1 kl 2 OK
GIGI DAN gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 1 Desa x 1 org x 1 kl 1 OK
MULUT -sedini mgkn mendeteksi kelai
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
-
10,000 40,000 BOK Krasak,Pakuncen Siti A
10,000 80,000 BOK 14 desa Eni K

10,000 80,000
30,000 60,000
10,000 60,000 BOK Gunungtawang,Kecis Siti A

Krasak
10,000 110,000 BOK 14 desa Hestri
BOK Desa Erni.B

10,000 20,000
BOK Desa Erni.B

10,000 70,000
30,000 30,000
5,000 70,000
Jajang
10,000 10,000 BOK Kalierang
-
10,000 10,000 BOK Wonorejo Jajang
30,000 30,000 BOK DKK Jajang
10,000 10,000 BOK Krasak Jajang

10,000 20,000 BOK Krasak drg.Ina
10,000 10,000 Pakuncen
710,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN MARET 2014
BIAYA
UPAYA TAR
tentang pentingnya ASI Ibu menyusui 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK
Eksklusif
Pendidikan pengetahuan dan kesadaran anak 1 orang x 11 SD/MI x 1 kali 11 OK
sekolah tentang pentingnya PHBS 1 orang x 2 SD/MI x 1 kali 2
keterampilan kader Posy 56 orang x 1 kali 56 OK
petugas :
61 orang x 1 kali 61
kader ttg TBC dan HIV/AIDS 1 desa x 2 org x 1 kl 2 OK
1 desa x 2 org x 1 kli 2
2 KESLING 1. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan SD/MI/SMP/ 100% Transport petugas :
lingkungan institusi pendidikan pendidikan yg sesuai dengan MTs 1 orang x 11 SD/MI x 1 kali 11 OK
(Inspeksi, penyuluhan Stop persyaratan kesehatan 1 orang x 2 SD/MI x 1 kali 2
3 KIA DAN KB 1. Penyuluhan ibu hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas :
kehamilan
Transport kader :
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x 5 desa x 1 kali 10 OK
mengetahui sarana dan prasarana 2 orang x 2 desa x 1 kali 4
tingkat posyandu sanaan pelayanan SDIDTK di tingkat kader 2 orang X 2 posy X 1 kali 4 OK
posyandu 2 orang X 1 posy X 1 kali 2 OK
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
UPAYA TAR
JUMLAH PINDAHAN
4 GIZI MASYARAKAT
giatan Upaya Gizi di Desa/Kel pelaksanaan kegiatan upaya 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OH
giai di Desa/Kel. 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OH
5 P2P 1. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas :
0-12 bulan
2. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun Bumil dan WUS 100% Transport petugas :
TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm 1 orang x 2 desa x 1 kali 2
3. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter Bayi 100% Transport Petugas :
imunisasi saat keg imunisasi 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK
yg sesuai jadwal posyandu 1 orang x 2 desa x 1 kali 2
4. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu Bides 100% Transport petugas :
nisasi di desa tsb,agar target UCI 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK
dpt tercapai di akhir tahun 1 orang x 2 desa x 1 kali 2
5. Pelacakan kasus TBC Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
smbr penularan/kontak serumah 1 kasus x 1 org x 1 kl 1 OK
6 KESEHATAN
GIGI DAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
MULUT kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 1 SD/MI x 2 org x 1 kl 2 OK
- menanamkan sedini mgkin men 9 SD/MI x 2 org x 1 kl 18 OK
2. Pertemuan linsek Sosialisasi program POA BOK Konsumsi pesert :

40 orang x 1 kali 40 OK
8 PROGRAM INOVASI
KIA Kelas Ibu Hamil Menekan kejadian kematian ibu 12 ibu hamil 100% Transport petugas :
dan bayi dengan memberikan di 4 desa 2 orang x 1 kali x 4 klas 8 OK
tinggi 12 orang x 1 kali x 4 klas 48
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 40,000 BOK Gunungtawang, Erni

Kecis Ummi
10,000 110,000 BOK 11 SD/MI Ummi

30,000 60,000 2 SD/MI
20,000 1,120,000 BOK Puskesmas Ummi
17,000 1,037,000
10,000 20,000 BOK Selomerto Jajang

30,000 60,000 Sidorejo Ummi
10,000 110,000 BOK 11 SD/MI Elves

30,000 60,000 2 SD/MI
-
10,000 40,000 BOK Pakuncen,Krasak Siti A
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 60,000 BOK Pakuncen,Selomer Siti A

to,Sumberwulan
10,000 100,000 BOK 14 desa Siti A

30,000 120,000
10,000 40,000 BOK Pakuncen,Kalierang Hestri

30,000 60,000
5,462,000
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
5,462,000
10,000 20,000 BOK 14 Desa Erni

30,000 60,000
30,000 60,000 BOK DKK Wonosobo
10,000 120,000 BOK 14 desa Sri Haryani

30,000 60,000
30,000 60,000

30,000 60,000
Jajang
10,000 40,000 BOK 4 desa
30,000 30,000 Tumenggunag
-
10,000 30,000 BOK Wonorejo Jajang
30,000 60,000 BOK 3 SD / MI drg. Ina

10,000 180,000 20 SD/MI
25,000 200,000 BOK Ds. Tumenggungan, Siti A

Ds. Kalierang,
20,000 960,000 Ds. Kadipaten
JUMLAH 9,007,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN APRIL 2014
BIAYA
UPAYA TAR
Eksklusif
Pendidikan pengetahuan dan kesadaran anak 1 orang x 9 SD/MI x 1 kali 9 OK
sekolah tentang pentingnya PHBS 1 orang x 1 SD/MI x 1 kali 1
(Ponpes) keterampilan ttg PHBS bagi 1 orang x 1 ponpes x 1 kali 1 OK
para santri ponpes
2 KESLING 1. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan SD/MI/SMP/ 100% Transport petugas :
lingkungan institusi pendidikan pendidikan yg sesuai dengan MTs 1 orang x 9 SD/MI x 1 kali 9 OK
(Inspeksi, penyuluhan Stop persyaratan kesehatan 1 orang x 1 SD/MI x 1 kali 1
lingkungan pondok pesantren ponpes yg sesuai dengan Pesantren 1 orang x 1 pondok x 1 kali 1 OK
(Inspeksi, penyuluhan) persyaratan kesehatan
sampah yang mudah diterapkan Perangkat, Kader 4 orang x 1 kali (LH, Plobangan, 4 OK
Kesling Bank Sampah Praba dan DKK)
Transport peserta :
4 orang x 14 desa x 1 kali 56
Konsumsi :
Foto copy Materi :
15 lb x 14 ds x 4 orang 840
kehamilan
Transport kader :
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
UPAYA TAR
JUMLAH PINDAHAN
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x 6 desa x 1 kali 12 OK
mengetahui sarana dan prasarana
tingkat posyandu sanaan pelayanan SDIDTK di tingkat kader 2 orang X 3 desa X 1 kali 6 OK
posyandu
posyandu lansia
7. Lomba balita Berpartisipasi dalam kegiatan lom anak umur 6 bln 100% Transport peserta :
ba balita dan meningkatkan peran s/d 5 tahun 6 orang x 1 kali 6 OK
serta balita untuk berpartisipasi Konsumsi peserta dan petugas
dalam kegiatan lomba 12 orang x 1 kali 12 OK
8. Evaluasi cakupan kegiatan untuk mengetahui hasil Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
upaya capaian target kegiatan 20 orang x 1 kali 20 OK
semua upaya
4 GIZI MASYARAKAT
1. Pelacakan Gizi Buruk Mendapatkan data yang leng Gibur baru 100% Transport Petugas :
(kasus baru) kap kasus gizi buruk baru 2 orang x 1 kasus 2 OH
0-12 bulan
3. Penjaringan Suspek TB Untuk meningkatkan capaian Masyarakat/Suspek 100% Transport petugas :

suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 2 Desa 6 kasus x 1 orang x 1 kali 6 OK
4. Kunjungan rumah BTA + Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
smbr penularan/kontak serumah
5. PE penyakit potensial KLB mengantisipasi KLB penderita dan 100% Transport petugas :
Flu Burung masy sekitar 1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK
6. Pelacakan kasus AFP memperoleh data penderita Kasus AFP 100% Transport petugas :
tersangka AFP yg ada di wil ker 1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK
ja Pusk Selomerto 1
6 KESEHATAN
GIGI DAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 13 SD/MI 100% Transport Petugas :
MULUT kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 2 SD/MI x 2 org x 1 kl 4 OK
- menanamkan sedini mgkin men 11 SD/MI x 2 org x 1 kl 22 OK
JUMLAH DIPINDAHKAN
UPAYA TAR BIAYA
JUMLAH PINDAHAN
8 PROGRAM INOVASI
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 40,000 BOK Selomerto Erni

Wilayu Ummi
10,000 90,000 BOK 9SD/MI Ummi

30,000 30,000 1 SD/MI
10,000 10,000 BOK Selomerto, Ummi
10,000 90,000 BOK 9SD/MI Elves

30,000 30,000 1 SD/MI
10,000 10,000 BOK Selomerto Elve's
30,000 120,000 BOK Puskesmas Elves
20,000 1,120,000
17,000 1,105,000
150 126,000
-
10,000 40,000 BOK Pakuncen,Krasak Siti A
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 60,000 BOK Selomerto,Ploba Siti A

ngan,Kadipaten
5,296,000
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
5,296,000
10,000 120,000 BOK 6 desa Siti A
10,000 60,000 BOK Krasak,Selomerto, Hestri

Kecis
10,000 280,000 BOK 14 desa Hestri

20,000 120,000 Puskesmas Hestri
17,000 204,000
17,000 340,000 BOK Puskesmas Siti A
10,000 20,000 BOK Desa Erni
10,000 60,000 BOK Kalierang,Selomerto Jajang
Jajang
10,000 40,000 BOK Kadipaten,Kalierang
Wonorejo,Selomerto
10,000 10,000 BOK Sumbnerwulan Jajang
Jajang
30,000 120,000 BOK 3 SD / MI drg. Ina

10,000 220,000 20 SD/MI
6,960,000
PE
BIAYA SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
6,960,000

Ds. Kalierang,
20,000 960,000 Ds. Kadipaten
JUMLAH 8,681,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN MEI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
Eksklusif
menyelenggarakan Posyandu 14 desa 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK
Rumah Tangga kesadaran dan kemauan masy 1 orang x 1 desa x 1 kali 1 OK
akan pentingnya berPerilaku 1 orang x 1 desa x 1 kali 1
4. Penyuluhan P2 Refresing P2 pada kader Masyarakat bi 100% Transport petugas :
(DBD,kusta,Campak) dan masyarakat posy. posyandu 1 orang x 1 desa x 1 kali 1 OK
kehamilan
Transport kader :
4. Sweeping K1-K4 Tercapainya target K1-K4 bagi Bumil 100% Transport petugas :
bumil yg tdk mau datang ke 1 orang x 14 desa x 1 kali 14 OK
fasilitas kesehatan
5. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi 100% Konsumsi Dukun Bayi :
antara bidan dengan dukun 28 orang x 1 kali 28
bayi sbg mitra kerja Konsumsi petugas :
3 orang x 1 kali 3
Transport Dukun Bayi :
posyandu 2 orang X 1 desa X 1 kali 2
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
UPAYA TAR
JUMLAH PINDAHAN
posyandu lansia
kegiatan yang menunjang kesehatan 2 orang X 1 kali 2
lansia di tingkat kabupaten 2 orang X 5 kali 10
3 GIZI MASYARAKAT
2. Pelatihan Kader Peduli ASI Kader berperan aktif dalam me 56 orang kader 100% Konsumsi Peserta :
Eksklusif motivasi ibu menyusui bayi (1 org/pyd) 56 orang x 1 kali 56 OK
0-6 bulan untuk memberikan Konsumsi Narasumber :
ASI secara eksklusif 4 orang x 1 kali 4 OK
Transport Kader :
56 orang x 1 kali 56 OH
0-12 bulan

suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 2 Desa 1 kasus x 1 orang x 1 kali 1 OK
2 kasus x 1 org x 1 kali 2
3. Kunjungan rumah BTA + Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 1 kasus x 2org x 1 kl 1 OK
smbr penularan/kontak serumah 1 kasus x 3 orang x 1 kali
4. PE penyakit potensial KLB mengantisipasi KLB penderita dan 100% Transport petugas :
Flu Burung masy sekitar 2 orang x 1 kasus x 1 kali 2 OK
3 orang x 1 kasus x 1 kali 3
ja Pusk Selomerto 1
7. P2 Kusta
mungkin masy sktr 1 orang x 2 kss x 1 kali 2 OK
6 KESEHATAN
GIGI DAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 20 TK 100% Transport Petugas :
MULUT gigi anak pra sekolah dan kelainan gigi dan mulut anak 3 TK x 2 org x 1 kl 6 OK
- menanamkan sedini mgkin men
2.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat 14 Desa 100% 2 Desa x 2 org x 1 kl 4 OK
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 1 Desa x 2 org x 1 kl 2 OK
JUMLAH DIPINDAHKAN
UPAYA TAR BIAYA

JUMLAH PINDAHAN
SEKOLAH Tk. Kecamatan kecil tingkat kecamatan/ Peserta : 2 orang x 23 SD/MI 46 OK
kabupaten Petugas ; 5 orang 5
8 PROGRAM INOVASI
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 60,000 BOK Sumberwulan Erni

Krasak, Wonorejp Ummi
10,000 20,000 BOK Gunungtawang Ummi

Erni
10,000 10,000 BOK Sindiagung Ummi

30,000 30,000 Tumenggungan
10,000 10,000 BOK 14 Desa Sukini

30,000 30,000
30,000 60,000 BOK Tumenggungan Jajang
-
10,000 40,000 BOK Sumberwulan Siti A
Selomerto.
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 40,000 BOK Wilayu, Siti A
Kalierang
-
10,000 140,000 BOK 14 desa Siti A
-
6,000 168,000 BOk Puskesmas Siti A
-
6,000 18,000
-
20,000 560,000
10,000 60,000 BOK 3 desa Hestri

30,000 60,000 1 desa
IPINDAHKAN 3,731,000
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
3,731,000
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri
30,000 60,000 BOK Kabupaten Hestri
10,000 100,000 Kalierang

30,000 60,000 BOK Sidoreji Erni
17,000 952,000 BOK Puskesmas

-
17,000 68,000
-
20,000 1,120,000
10,000 10,000 BOK Sumberwulan Jajang

30,000 60,000 Tumenggungan.
Jajang
10,000 10,000 BOK Krasak
10,000 20,000 BOK Sumbnerwulan Jajang

10,000 30,000
-
30,000 30,000 BOK Tumenggungan. Jajang

Kadipaten
Jajang
10,000 60,000 BOK drg. Ina

10,000 40,000 BOK 2 Desa drg.Ina
30,000 60,000 12 Desa
6,641,000
PE
BIAYA SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
6,641,000
17,000 782,000 BOK Kecamatan Elve/s

17,000 85,000

Ds. Kalierang,
20,000 1,200,000 Ds. Kadipaten
JUMLAH 9,638,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN JUNI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
Eksklusif 2 orang x 2desa x 1 kali 4 OK
ASIP (Air Susu Ibu Perahan) ibu pekerja tentang pentingnya (guru SD/SMP/SMA) 45 orang x 1 kali 45 OK
Remaja (Kespro, HIV/AIDS) ttg kesehatan bagi anak SMP 2 orang x 1 sekolah 2 OK
dan SMA, Meliputi : Kespro, 2 orang x 1 sekolah 2 OK
HIV/AIDS
4. Pembinaan PHBS institusi Mendata dan meningkatkan Siswa SMP 100% Transport petugas :
Pendidikan pengetahuan dan kesadaran anak 1 orang x 1 SMP x 1 kali 1 OK
sekolah tentang pentingnya PHBS
remaja tentang anemia gizi 2 orang x 1 sekolah 2 OH
besi 2 orang x 1 sekolah 2 OH
menyelenggarakan Posyandu 14 desa 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK
kehamilan
Transport kader :
posyandu
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
UPAYA TAR
JUMLAH PINDAHAN
posyandu lansia
lansia dengan mengikuti lomba2
lansia di tingkat kabupaten
3 GIZI MASYARAKAT
1. PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi Gizi Buruk 100% 6 kasus x 30 hari 180 OH
Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil KEK Bumil KEK
giai di Desa/Kel.
0-12 bulan
suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 2 Desa 1 kasus x 1 org x 1 kali 1
ja Pusk Selomerto 1
8. P2 Kusta
9.Posbindu Deteksi dini penyakit tidak Masyarakat 100% Transport petugas :
menular 2 orang x 1 desa x 3 kali 6 OK
5 KESEHATAN
- menanamkan sedini mgkin men 2 TK x 2 org x 1 kl 4 OK
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy
JUMLAH DIPINDAHKAN
UPAYA TAR BIAYA

JUMLAH PINDAHAN
8 PROGRAM INOVASI
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 20,000 BOK Kalierang Erni

30,000 120,000 Sidorejo,Tumengg Ummi
17,000 765,000 BOK Puskesmas Erni

Ummi
20,000 800,000
10,000 20,000 BOK MTs An Nur Hestri

30,000 60,000 SMP Tumenggungan Ummi
10,000 10,000 BOK SMP @ Selomerto Ummi
10,000 10,000 BOK Kalierang Sukini

30,000 30,000 Sidorejo
10,000 20,000 BOK MTs Kalierang

30,000 60,000 SMP Tumenggungan
10,000 20,000 BOK Kalierang Ummi

Erni
-
Selomerto.
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A
10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 40,000 BOK Sinduagung Siti A

Krasak
10,000 40,000 BOK Gn.Tawang,Wonorejo Hestri
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
4,480,000
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri

5,000 900,000 BOK Desa Erni.B
10,000 20,000 BOK Pakuncen, Erni

Kadipaten
30,000 60,000 BOK DKK Wonosobo Sri Hary
10,000 120,000 BOK 14 desa Sri Hary

30,000 60,000
30,000 30,000 Tumenggungan. Jajang
-
10,000 20,000 BOK Krasak,Sinduagung Jajang
10,000 60,000 BOK Kalierang Yuni S
30,000 120,000 BOK drg. Ina

10,000 40,000
10,000 20,000 BOK drg.Ina

6,270,000
PE
BIAYA SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
6,270,000

Ds. Kalierang,
20,000 1,200,000 Ds. Kadipaten
JUMLAH 8,417,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN JULI 2014
BIAYA
UPAYA TAR
Eksklusif
2 KIA DAN KB 1. Posyandu Bayi dan Balita Meningkatkan pelayanan kese Bayi, Balita 100% Transport petugas :
Transport kader :
posyandu
posyandu lansia
3 GIZI MASYARAKAT
2. PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi Gizi Buruk 100% 7 kasus x 30 hari ( Gibur ) 210 OH
Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil KEK Bumil KEK 5 Kasus x 30 hari (Bumil KEK) 150
0-12 bulan
2. Pendataan sasaran BIAS Mengetahui jmlh sasaran BIAS Murid SD kls I-III 100% Transport petugas :
campak dan DD-TT sbg persiapan akomodasi yg (23 SD/MI) 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok
dibutuhkan saat pelaksanaan 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3
5. P2 Kusta
menular 2 orang x 1 desa x kali 2 OK
JUMLAH DIPINDAHKAN
UPAYA TAR BIAYA

JUMLAH PINDAHAN
5 KESEHATAN 1.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat 14 Desa 100% 2 Desa x 2 org x 1 kl 4 OK
GIGI DAN gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 1 Desa x 2 org x 1 kl 2 OK
MULUT -sedini mgkn mendeteksi kelai
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 40,000 BOK Plobangan Erni

Sinduagung Ummi
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 60,000 BOK Pakuncen,Sumber Siti A

wulan,Selomerto
10,000 40,000 BOK Plobangan Hestri

Kadipaten
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri
10,000 20,000 BOK Plobangan

5,000 1,050,000 BOK Desa Erni.B
5,000 750,000

10,000 200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani
30,000 90,000
-
10,000 10,000 BOK Selomerto Jajang
30,000 30,000 Tumenggungan
10,000 10,000 BOK Kalierang Jajang
4,955,000
PE
BIAYA SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
4,955,000
10,000 40,000 BOK drg.Ina
30,000 60,000
JUMLAH 5,718,000

NIP. 19710724 199103 2 007
BULAN AGUSTUS 2014
BIAYA
UPAYA TAR
Eksklusif
Rumah Tangga kesadaran dan kemauan masy 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OK
akan pentingnya berPerilaku

2 KESEHATAN 1. CTPS dan Sikat gigi bersama Siswa dapat mempraktekkan cara Siswa SD/MI 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN CTPS dan sikat gigi yang benar 2 orang x 22 SD/MI x 1 kali 44 OK
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6
1 orang x 16 TK/RA x 1 kali 16
Media kontak :
Sabun cair : 3 buah x 23 SD 69 OK
Sabun cair : 2 buah x 19 TK 38
Pasta gigi : 3 buah x 23 SD 69
Pasta gigi : 2 buah x 19 TK 38
Tissue : 3 buah x 23 SD 69
Tissue : 2 buah x 19 TK 38
kehamilan
Transport kader :
posyandu
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
UPAYA TAR
JUMLAH PINDAHAN
posyandu lansia
lansia dengan mengikuti lomba2
lansia di tingkat kabupaten
3 GIZI MASYARAKAT
1. PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi Gizi Buruk 100% 6 kasus x 30 hari 180 OH
Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil KEK Bumil KEK
giai di Desa/Kel.
0-12 bulan
suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 2 Desa 1 kasus x 1 org x 1 kali 1
ja Pusk Selomerto 1
8. P2 Kusta
menular 2 orang x 1 desa x 3 kali 6 OK
5 KESEHATAN
- menanamkan sedini mgkin men 2 TK x 2 org x 1 kl 4 OK
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy
JUMLAH DIPINDAHKAN
UPAYA TAR BIAYA

JUMLAH PINDAHAN
8 PROGRAM INOVASI
JUMLAH
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
10,000 40,000 BOK Kadipaten,Pakuncen Erni

Ummi
10,000 20,000 BOK Kalierang,Wonorejo Ummi
10,000 60,000 BOK Kadipaten,Kalierang Jajang

Sinduagung
10,000 10,000 BOK Wonorejo
10,000 440,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves

30,000 180,000 2 desa (3 SD/MI)
10,000 160,000
30,000 90,000
10,000 690,000 BOK

10,000 380,000
5,000 345,000
5,000 190,000
5,000 345,000
5,000 190,000
-
Selomerto.
10,000 270,000 BOK 14 desa Siti A

10,000 440,000
30,000 90,000
30,000 240,000
5,000 1,385,000
10,000 40,000 BOK Sinduagung Siti A

Krasak
10,000 40,000 BOK Gn.Tawang,Wonorejo Hestri
BIAYA PE
SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
4,480,000
10,000 140,000 BOK 14 desa Hestri

5,000 900,000 BOK Desa Erni.B
10,000 20,000 BOK Pakuncen, Erni

Kadipaten
10,000 120,000 BOK 14 desa Sri Hary

30,000 60,000
30,000 30,000 Tumenggungan. Jajang
-
10,000 20,000 BOK Krasak,Sinduagung Jajang
30,000 120,000 BOK drg. Ina

10,000 40,000
10,000 20,000 BOK drg.Ina

6,270,000
PE
BIAYA SUMBER NANG
UNIT LOKASI
JUMLAH DANA GUNG
COST JAWAB
6,270,000

Ds. Kalierang,
20,000 1,200,000 Ds. Kadipaten
JUMLAH 8,417,000

NIP. 19710724 199103 2 007
RENCANA USULAN K
UPAYA
NO. KEGIATAN TUJUAN
KESEHATAN
1 PROMOSI A. Penyuluhan Program Prioritas :

KESEHATAN 1. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu
tentang pentingnya ASI
Eksklusif
2. Sosialisasi Manajemen Meningkatkan pengetahuan

ASIP (Air Susu Ibu Perahan) ibu pekerja tentang pentingnya
ASI Eksklusif dan ASIP
3. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan

Remaja (Kespro, PMS dll) ttg kesehatan bagi anak SMP
dan SMA, Meliputi : Kespro, PMS,
Bahaya Rokok dll
4. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan

masyarakat pengetahuan mengenai
peny HIV/AIDS
B. PHBS
5. Pembinaan PHBS tatanan Meningkatkan pengetahuan,
Rumah Tangga kesadaran dan kemauan masy
akan pentingnya berPerilaku
6. Pembinaan PHBS institusi Mendata dan meningkatkan

Pendidikan pengetahuan anak sekolah
tentang pentingnya PHBS
7. Pendataan PHBS Tempat- Mengetahui gambaran PHBS di

Tempat Umum TTU seperti masjid, terminal
dan pasar
NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN
8. Cetak leaflet Sbg Media untuk menyebarluaskan

informasi ttg jenis pelayanan,
PHBS, ASI Eks, KIA, PSN, CTPS,
dan kesehatan gigi
C. UKBM
9. Evaluasi Desa Siaga Untuk menilai pelaksanaan kegiatan
desa siaga
10. Refreshing Kader Posyandu Meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan kader Posy
tentang kesehatan
11. Pembinaan Kader Posyandu Koordinasi program2 kesehatan

dengan kader posy
12. Pembinaan Poskestren Meningkatkan pengetahuan dan

(Ponpes) keterampilan ttg kesehatan bagi
para santri ponpes
D. Penyuluhan Penunjang Meningkatkan pengetahuan

13. Penyuluhan Anemia Gizi Besi remaja tentang anemia gizi
besi
b. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader
(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy
RENCANA USULAN KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2014
BIAYA
TAR
SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT
GET VOL AN COST
Ibu hamil dan 100% Transport petugas :

Ibu menyusui 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000
wanita pekerja Konsumsi peserta dan petugas:

(guru SD/SMP/SMA) 55 orang x 1 kali 55 15,000
Transport peserta
40 orang x 1 kali 40 20,000
SMP 100% Transport Petugas :

8 SMP x 2 orang 6 OH 10,000
1 SMP x 2 orang 2 30,000

SMA 100% Transport petugas :
6 SMA x 2 orang 12 OH 10,000
Kader 100% Transport petugas :

2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000
masyarakat 100% Transport petugas :

25 SD/MI 100% Transport petugas :

2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000
TTU 14 desa 100% Transport petugas : (masjid)

Transport petugas :
1 orang x 3 TTU x 1 kali 3 10,000
JUMLAH SUB TOTAL :
BIAYA
TAR
GET VOL AN COST
20 rim 20 150,000
anggota FKD 100% Transportasi petugas :

kader posyandu 100% Transport peserta :

Konsumsi peserta dan
petugas :
61 orang x 1 kali 61 15,000
Kader Posyandu 100% Transport petugas :

14 desa 3 orang x 12 desa x 1 kali 36 OK 10,000
Kader Poskestren 100% Transport petugas :

2 orang x 6 ponpes x 1 kali 8 OK 10,000
2 orang x 1 ponpes 2 30,000
SLTP 100% Transport Petugas :

8 SMP x 2 orang 6 OH 10,000
1 SMP x 2 orang 2 30,000

Transport petugas :
SLTA 100% 6 SMA x 2 orang 12 OH 10,000

2 PONPES x 1 orang 3 OH 10,000
1 PONPES x 1 orang 1 30,000
masyarakat 100% Transport petugas :

(di posy) 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000
JUMLAH SUB TOTAL :
RTO
BIAYA PE
SUMBER NANG
LOKASI WAKTU
JUMLAH DANA GUNG
JAWAB
-
-
240,000 BOK 14 Desa Erni Maret s/d Okt
120,000 Ummi
825,000 BOK Puskesmas Februari
800,000
60,000 BOK Selomerto,Kalierang, Okt

Krasak,Plobangan
60,000 Tumenggungan
120,000 Wonorejo,Kalierang, Nop

Gunungtawang
240,000 BOK 14 desa

120,000
240,000 BOK 14 desa

120,000
400,000 BOK 25 SD/MI di 14 desa Ummi Feb s/d April

180,000
240,000 BOK 14 desa Nopember

120,000
-
-
30,000 Sinduagung,Selomerto
Smbrwulan
3,915,000
2
BIAYA PE
SUMBER NANG
LOKASI WAKTU
JUMLAH DANA GUNG
JAWAB
3,000,000 BOK Puskesmas Ummi Feb
360,000 BOK 14 desa Ummi April-Mei

180,000
1,050,000
1,120,000 BOK Puskesmas Ummi April
915,000
360,000 BOK 14 desa Ummi Feb s/d Nop
80,000 BOK Krasak, Selomerto, Ummi Feb dan Nop

Kalierang, pakuncen
60,000 Tumenggungan
60,000 BOK Selomerto,Kalierang, Erni B Okt

Krasak,Plobangan
60,000 Tumenggungan
120,000 Wonorejo,Kalierang,
Gunungtawang
Juni
30,000 PP krasak,kalierang Mei


120,000
11,700,000
RENCANA PROGRAM KEGIATA
TAHU
NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KIA 1. Pendataan Sasaran Mengatahui jamlah sasaran Bumil,Bulin,Bayi
2. Penjaringan Bumil dan tercapainya kunjungan bumil dan Bumil dan Neonatal
Neonatal Resti neonatal resti utk segera didetek
si
3. Pelacakan kasus kematian utk mengetahui penyebab kasus Bumil, Bulin,

maternal dan neonatal kematian ibu dan bayi serta Bufas neonatal
penanganan yg tlh diberikan
4. Kajian kasus kematian mengkaji sebab2 terjadinya kema Bidan desa

maternal dan neonatal tian ibu dan bayi shg tdk terulang
kmbli dgn kasus yg sama
5. Pelaksanaan Kelas Ibu Meningkatkan pengetahuan Bumil

Hamil ibu hanil ttg tanda bahaya pada
kehamilan
6. Sweeping K1-K4 Tercapainya target K1-K4 bagi Bumil

bumil yg tdk mau datang ke
fasilitas kesehatan
7. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi

antara bidan dengan dukun
bayi sbg mitra kerja
8. Posyandu Bayi dan Balita Meningkatkan pelayanan kese Bayi, Balita

hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil
9. Evaluasi kegiatan prorgam untuk mengetahui hasil K1, K4, Bulin, Bufas
KIA capaian target kegiatan KIA Neonatal
10. Supervisi PKD Meninjau dan memonitor PKD PKD

dlm pelayanan kesehatan serta
mengetahui sarana dan prasarana
ATK Untuk memenuhi kebutuhan Kertas, Buku, Tinta

administrasi Alat tulis, Map dll
Poli KIA Dan USG Untuk Perlengkapan ANC Buku Register, Kertas
dan USG print, Tissue, Amplop
IVA Deteksi kanker payudara dan leher Hanskun, Tissue, masker,
rahim klorin, air DTT dll
PONED Perlengkapan Persalinan Kom plastik, Sendal Jepit
Neonatal dan Nifas Kacamata google,
Gorden Nifas, Gorden
VK, bahan habis pakai
OGRAM KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2014
BIAYA
TAR SUMBER
URAIAN KEGIATAN SATU UNIT
GET VOL JUMLAH DANA
AN COST
100% Transport petugas :
1 orang x 14 desa x 1 kali 14 OK 5,000 70,000 BOK
100% Transport petugas : -

1 orang x 14 desa x 2 kali 28 Ok 10,000 280,000 BOK

1 orang x 10 desa x 1 kali 10 Ok 25,000 250,000 BOK
-
100% Konsumsi petugas : p

18 orang x 2 kali 36 OK 15,000 540,000 BOK
-


100% Konsumsi Dukun Bayi : -

28 orang x 3 kali 84 15,000 1,260,000 BOk
Konsumsi petugas : -
3 orang x 3 kali 9 15,000 135,000
Transport Dukun Bayi : -
28 orang x 3 kali 84 20,000 1,680,000

1 orang x 28 posy x 12 kali 336 OK 10,000 3,360,000 BOK
Transport kader :
280 orang x 10 kali 2,800 5,000 14,000,000
100% Konsumsi petugas :


100% Kertas 5 rim, Buku Kecil 20

buku folio 5, Tinta 2 botol
map plastik dan kertas 20
100% Buku folio 5, kertas print 6

rol, Tissue 20, Amplop 20
100% Hanskun 5, tissue 5, masker 5,
klorin 5, cuka besar 5
100% Kom plastik 3, Sendal jepit 5
kaca mata google 2, gorden
VK 1, gorden nifas 1
bahan habis pakai
JUMLAH SUB TOTAL :
4
PE
NANG
LOKASI WAKTU
GUNG
JAWAB
14 desa Siti A Februari
14 Desa Siti A Feb, Mei,
Wonosobo Siti A Feb s/d Des
Puskesmas Siti A Mei, Nop
14 desa Siti A Feb Ss/d Nop
14 desa Siti A Mei, Okt
Puskesmas Siti A Apr, Jul, Nop
14 desa Jan-Des
Puskesmas Siti A April, Juli
Oktober
14 desa Siti A Aprl,Mei,Juni

Agus,Sep,Okt
RENCANA PROGRA
UPAYA
NO. KEGIATAN TUJUAN
KESEHATAN
Imunisasi a. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi

di wil Selomerto 1 dgn umur bayi
0-12 bulan
b. Pengambilan vaksin BIAS Untuk melaksanakan keg. BIAS

campak pada murid SD kls I-III di wil Pusk
Selomerto 1
c.Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. BIAS

BIAS DT-TD pada murid SD kls I-III di wil Pusk
Selomerto 1
d. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun

TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm
melaksanakan
e. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter

imunisasi saat keg imunisasi
yg sesuai jadwal posyandu
f. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu

nisasi di desa tsb,agar target UCI
dpt tercapai di akhir tahun
g. Pendataan sasaran BIAS Mengetahui jmlh sasaran BIAS

campak dan DD-TT sbg persiapan akomodasi yg
dibutuhkan saat pelaksanaan
h. Pelaksanaan BIAS Campak untuk melaksanakan keg

imunisasi campak
i. Sweeping BIAS Campak untuk melaksanakan kunjungan

ulang keg imunisasi BIAS yg blm
mndptkan imunisasi sesuai jad
j. Pelaksanaan BIAS DD-TT untuk melaksanakan keg
imunisasi DD-TT
k. Sweeping BIAS DD-TT untuk melaksanakan kunjungan

ulang keg imunisasi BIAS yg blm
mndptkan imunisasi sesuai jad
l. Pertemuan akhir program mengevaluasi hasil kegiatan 1

Imunisasi thn program imunisasi dgn vali
dasi data imunisasi utk target
UCI desa 100%
TAHUN 2014
BIAYA
TAR
GET VOL AN COST
DKK Wonosobo 100% Transport petugas :
DKK 100% Transport petugas :

DKK 100% Transport petugas :

Bumil dan WUS 100% Transport petugas :

Bayi 100% Transport Petugas :

Bides 100% Transport petugas :

Murid SD kls I-III 100% Transport petugas :

(23 SD/MI) 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000
SD kelas I 100% Transport petugas :

2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000
SD kelas I 100% Transport petugas :

SD kelas I-III 100% Transport petugas :
SD kelas I-III 100% Transport petugas :

Bides 100% Transport Narasumber :

Konsumsi Peserta :
25 orang x 1 kali 25 15,000
ERTO
BIAYA PE
SUMBER NANG
LOKASI WAKTU
JUMLAH DANA GUNG
JAWAB
600,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Jan s/d Des
50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Agust
50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Oktober
120,000 BOK 14 desa Sri Haryani Maret

60,000

240,000 Sept, Des

180,000 Sept, Des
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Juli

90,000
400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Agust

180,000
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Sept

90,000
400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Nov
180,000
200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Des

90,000
50,000 BOK Puskesmas Sri Haryani Des
375,000
Pelaksana Imunisasi
Sri Haryani
NIP. 19750314 200501 2 005
PO
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN
1 KESEHATAN 1. Pembinaan kesehatan

LINGKUNGAN lingkungan institusi pendidikan
(Inspeksi, penyuluhan)
2. Pelatihan pengelolaan sampah
3. Pembinaan kesehatan
lingkungan pondok pesantren
4. CTPS dan Sikat gigi bersama Siswa dapat mempraktekkan cara

CTPS dan sikat gigi yang benar
5. Feedback pemantauan rumah Menyampaikan hasil pendataan
sehat tahun 2013 rumah sehat kpd kader
6. Pengawasan dan Pembinaan Untuk mewujudkan lingkungan

kesehatan lingkungan TTU TTU yang sehat
(Masjid, Terminal )
7. Pemantauan jentik berkala - Mengetahui ada tidaknya vektor

penyakit DBD
- Mengetahui ABJ
JUMLAH TOTAL
Mengetahui,
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
POA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2013
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
BIAYA
TAR
SASARAN URAIAN KEGIATAN
GET VOL
SD/MI/SMP/ 100% Transport petugas :

MTs 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40
Transport petugas :
2 orang x 13 SMP/MTs/SMA/MA x 1 kali 26
2 orang x 1 SMP/MTs/SMA/MA x 1 kali 2
Kades, Ketua PKK Transport pembicara :

Perangkat, Kader 3 orang x 1 kali (LH, Plobangan, Bank Sampah Praba) 3
Kesling Transport peserta :
Konsumsi peserta :
Konsumsi pembicara :
3 orang x 1 kali (LH, Plobangan, Bank Sampah Praba) 3
Konsumsi petugas puskesmas :
5 orang x 1 kali 5
Foto copy materi :
48 orang x 5 lembar x 3 materi 720
Pondok 100% Transport petugas :

Pesantren 2 orang x 6 pondok x 1 kali 12
2 orang x 1 pondok x 1 kali 2
Siswa SD/MI 100% Transport petugas :

Media kontak :
Sabun cair : 3 buah x 23 SD 69
Sabun cair : 2 buah x 19 TK 38
Pasta gigi : 3 buah x 23 SD 69
Pasta gigi : 2 buah x 19 TK 38
Tissue : 3 buah x 23 SD 69
Tissue : 2 buah x 19 TK 38
Kader Posy 100% Transport petugas :
TTU 100% Transport petugas :

2 orang x 12 desa x 1 kali (masjid) 24
2 orang x 2 desa x 1 kali (masjid) 4
2 orang x 2 desa x 1 kali (pasar) 4
2 orang x 1 desa x 1 kali (terminal) 1
Transport petugas :
Transport Kader :
JUMLAH TOTAL
BIAYA PE
SUMBE
NANG
SATU UNIT R WAKTU
JUMLAH GUNG
AN COST DANA LOKASI JAWAB
OK 10,000 400,000 BOK 12 desa (22 SD/MI) Elves Feb-Maret

30,000 180,000 2 desa (3 SD/MI)
OK 10,000 260,000 8 SMP/MTs

30,000 60,000 6 SMA/MA
OK 25,000 75,000
20,000 960,000
20,000 960,000
20,000 60,000
20,000 100,000
150 108,000
OK 10,000 120,000 7 Pondok Elve's April

30,000 60,000 Pesantren
OK 10,000 440,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Agust-Sept

30,000 180,000 2 desa (3 SD/MI)
10,000 360,000
30,000 120,000
OK 10,000 690,000 BOK

10,000 380,000
5,000 345,000
5,000 190,000
5,000 345,000
5,000 190,000
OK 10,000 80,000 BOK Desa Gunungtawang Elves Nop
Desa Selomerto
Desa Wonorejo
Desa Kalierang
OK 10,000 240,000 BOK 14 Desa Elves Okt

30,000 120,000
10,000 40,000
10,000 10,000
OK 10,000 150,000 Kalierang, Gunungtawang

Selomerto, Sumberwulan
OK 5,000 100,000 Kadipaten
5,000 100,000
5,000 275,000
5,000 175,000
5,000 75,000
7,948,000
Sanitarian
Puskesmas Selomerto 1
Elve's Clouda Oesmani

NIP. 19780618 201001 2 009
POA USAHA KESEHAT
PUSKESMA
TAR
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
GET
1. Pembinaan Dokter Kecil Untuk persiapan lomba dokter Dokter Kecil SD/MI 100%
Tk. Kecamatan kecil tingkat kecamatan/
kabupaten
2. Lomba Dokter Kecil / KKR Memfasiltasi peserta lomba Kabupaten 100%

Tk. Kabupaten doktr kecil tgkt kabupaten
3. Penjaringan SD Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 1 100%

kelainan atau penyakit pd siswa (38 SD/MI)
baru
4. Penjaringan SMP/SMA Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 7 100%

kelainan atau penyakit pd siswa (SMP/MTs)
baru Siswa kelas 10
(SMA/SMK)
5. Pembinaan KKR Persiapan lomba KKR kabupaten Peserta lomba 100%
OA USAHA KESEHATAN SEKOLAH TAHUN 2014
PUSKESMAS SELOMERTO 1
BIAYA
SUMBER
URAIAN KEGIATAN SATU UNIT
VOL JUMLAH DANA
AN COST
Konsumsi:
Peserta : 2 orang x 23 SD/MI 46 OK 15,000 690,000 BOK
Petugas ; 5 orang 5 15,000 75,000
-
Tranport petugas : -
-
Transport petugas : -
2 orang x 20 SD/MI 40 OK 10,000 400,000 BOK
2 orang x 3 SD/MI 6 30,000 180,000
-
2 orang x 13 sekolah 26 OK 10,000 260,000 BOK
-
2 orang x 1 sekolah 2 30,000 60,000
8 orang x 1 kali 8 10,000 80,000 BOK
1,895,000
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Selomert
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 00
PE
NANG
LOKASI WAKTU
GUNG
JAWAB
Desa Semayu Elve/s April
Kabupaten Wonosobo Elve/s Mei
23 SD/MI di 14 desa Elve's Juli s/d

Agust
15 SMP/SMA di 6 desa Elve's Juli s/d

Agust
Elve's Mei
Mengetahui,
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN TARG. URAIAN KEGIATAN
1 ANAK monev sdidtk di bides dan 100% transport petugas

tingkat posyandu kader 2 orang X 12 posy X 1 kali
2 orang X 2 posy X 1 kali
2 pelatihan SDIDTK kader posyandu 100% konsumsi peserta

kader posy 57 0rang x 1 kali
konsumsi petugas
2 0rang X 1 kali
3 Perlengkapan semua desa & 100% 14 desa X 1 set APE

(APE) utk keg poli SDIDTK 1 poli X 1 set APE
SDIDTK
4 kegiatan SDIDTK anak bayi s/d 100% transport

di posyandu usia 6 tahun 1 orang X 12 posy X 11 kali
5 kunjungan rumah anak bayi s/d 100% transport

balita dg gangguan usia 6 tahun 1 orang X 12 desaX 1 kali
perkembangan yg bermasalah 1 orang X 2 desa X 1 kali
6 lomba balita anak umur 6 bln 100% transport petugas

s/d 5 tahun 2 orang X 2 kali
transport peserta
2 orang X 12 desa X 1 kali
2 orang X 2 desa X 1 kali
piagam
hadiah
7 posyandu lansia lansia 100% transport petugas

8 lomba lansia lansia 100% transport petugas

(senam, koor dll) 2 orang X 2 kali
transport petugas pembinaan
2 orang X 5 kali
9 KMS lansia lansia 100% 1000 kms

10 pelatihan pengisian kader posyandu 100% konsumsi peserta
kms lansia pd 57 0rang x 1 kali
kader posy konsumsi petugas
2 0rang X 1 kali
ATK
11 penjaringan TK/RA 100% transport petugas

kesehatan 2 orang X 17 TK/RA X 1 kali
2 orang X 3 TK/RA X 1 kali
12 pembinaan smp/sma 100% transport petugas

kesh remaja 2 orang X 8 smp/mts X 1 kali
2 orang X 1 smp/mts X 1 kali
transport petugas
2 orang X 6 sma/smk/MA X 1 kali
13 evaluasi MTBS/MTBM poli MTBS alat penunjang

(alat & penunjang
pelaks keg)
BIAYA SUMB. PENANGG
LOKASI WAKTU
VOL. SAT. U. COST JUMLAH DANA JAWAB
24 10,000 240,000 BOK 14 Desa Hestri maret s/d nov

4 30,000 120,000
57 15,000 855,000 14 Desa Hestri
2 15,000 30,000
14 14 Desa Hestri
1
14 Desa Hestri jan s/d nov

132 10,000 1,320,000
22 30,000 660,000
12 10,000 120,000
2 30,000 60,000
4 25,000 100,000
24 10,000 240,000
4 30,000 120,000
6 20,000 120,000
6 50,000 300,000
142 10,000 1,420,000

24 30,000 720,000
4 25,000 100,000
10 10,000 100,000
3,000 3,000,000
57 15,000 855,000
2 15,000 30,000
57 4,000 228,000
34 10,000 340,000
6 30,000 180,000
16 10,000 160,000
2 30,000 60,000
12 10,000 120,000
RENCANA
NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN
1 Perbaikan 1. Sosialisasi Asi Eksklusif Meningkatkan pengetahuan

Gizi masyarakat tentang
Asi Eksklusif
2. Sosialisasi Manajemen ASIP Meningkatkan pengetahuan

ibu bekerja dalam manajemen
ASIP
3. Pelatihan Kader Peduli ASI Kader berperan aktif dalam me

Eksklusif motivasi ibu menyusui bayi
0-6 bulan untuk memberikan
ASI secara eksklusif
4. Penyampaian Kegiatan Upaya Agar sasaran di desa tahu

kegiatan upaya yang dilaksa
nakan di desa
5. Pertemuan dengan Toma,LSM Untuk memperoleh masukan

dan sasaran upaya dalam rangka penyusunan
rencana perbaikan upaya
6. Refreshing Kader Meningkatkan pengetahuan

dan ketrampilan kader
7. Klas Bumil Meningkatkan pengetahuan

bumil tentang Anemia dan
Gizi Bumil
8. Pelacakan Gizi Buruk Mendapatkan data yang leng
(kasus baru) kap kasus gizi buruk baru
9. PMT Pemulihan Gibur dan Meningkatkan status gizi

Bumil KEK balita gizi buruk dan Bumil
KEK
10. Kunjungan Gizi Buruk dan Memantau pertumbuhan dan

Bumil KEK perkembangan balita gibur
Kesehatan Bumil KEK
11. Pemantauan Gizi Buruk Memantau pertumbuhan dan

dan Bumil KEK perkembangan balita gibur
Kesehatan Bumil KEK
12. Pemantauan Garam Beryodi- Memperoleh gambaran seca

um di Tingkat Rumah Tangga ra berkala tentang konsumsi
garam beryodium yang me-
menuhi syarat di masyarakat
13. Pemantauan Status Gizi Memperoleh gambaran sta-

Balita di posyandu stus gizi balita di posyandu
14. Pemantauan Konsumsi Gizi Mendapatkan gambaran

(PKG) asupan gizi masyarakat
15. Penjaringan Status Gizi Mendapatkan informasi status

Anak Sekolah (TB-ABS) gizi anak baru masuk sekolah
16. Penyuluhan Anemia Gizi Besi Meningkatkan pengetahuan

remaja tentang anemia gizi
besi
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Dewi Yuliana.S,SSiT,M.Kes
NIP. 19710724 199103 2 007
RENCANA KEGIATAN UPAYA GIZI
TAHUN 2014
BIAYA
TAR
GET VOL
AN COST
Pengunjung Pos 100% Mengikuti Keg. Promkes
yandu
(14 posyandu)
Ibu bekerja 100% Mengikuti Keg. Promkes

(40 orang)
56 orang kader 100% Konsumsi Peserta :

(1 org/pyd) 56 orang x 1 kali 56 OK 15,000
Konsumsi Narasumber :
Transport Kader :
ATK
56 orang x 1 paket 56 Pkt 3,000
56 orang kader 100% 56 orang x 1 kali 56 OK 15,000

(1 org/pyd) Konsumsi Narasumber :
Transport Kader :
ATK
42 orang 42 orang x 1 kali 42 OK 15,000

(3 org/desa/kel.) Konsumsi Narasumber :
Transport Peserta :
ATK
Ibu Hamil Mengikuti Keg. KIA

8 kasus 100% Transport Petugas :
Gizi Buruk 100% 15 kasus x 90 hari 1,350 OH 5,000

Bumil KEK 15 kasus x 90 hari 1,350 OH 5,000
Gizi Buruk 100% Transport Petugas :

Bumil KEK 1 orang x 20 kasus 20 OH 10,000
30 kasus 100% Transport Bides

1 orang x 30 kasus x 3 kali 90 OH 10,000
14 desa 100% Transport Petugas :

( Tiap desa 30 KK) 1 orang x 12 desa x 2 kali 24 OH 10,000
1 orang x 2 desa x 2 kali 4 OH 30,000
Pengadaan Yodina Test
14 desa x 2 kali 28 btl 5,000
57 Posyandu 100% Transport Petugas :

5 desa 100% Transport Petugas

23 SD/MI 100% Mengikuti Kegiatan UKS
SMP/MTs 100% Transport Petugas :



1 orang x 2 PONPES 2 OH 10,000
1 orang x 1 PONPES 1 30,000
JUMLAH
o1
BIAYA PE
SUMBER NANG
LOKASI GUNG WAKTU
JUMLAH DANA
JAWAB
BOK 14 posyandu Erni.B Feb-Nop
Ummi.A
BOK Juni
840,000 BOK Maret

-
60,000
-
1,120,000
-
168,000
-
840,000 BOK
- Erni.B Feb
75,000 Ummi.A
-
1,120,000
-
168,000
-
630,000 BOK Mei
-
75,000
-
840,000
-
126,000
April
Feb-Okt
80,000
240,000
6,750,000 BOK Desa Erni.B Feb-Nop

6,750,000

200,000
300,000
BOK Desa Bides Feb-Nop

900,000

240,000
120,000
140,000
-
- BOK Erni.B Agustus
240,000
120,000

80,000
60,000
Erni.B Agst- Sept
BOK Erni.B Juni

40,000 MTs N Wonosobo,
MTs An Nuur,
SMP An Nida Krasak
20,000 SMK Farmasi, Okt

MA Takhassus
20,000 PP Selomerto, Krasak Nop

22,392,000
Pelaksana Gizi Puskesmas
ERNI BERDIWATI, AMG

NIP. 19650715 198511 2 001

Rencana Program Kegiatan BOK Selomerto 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Program Kegiatan BOK Selomerto 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA PROGRAM KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELOMERTO

3. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Transport Petugas :

SMK/MA 100% Transport petugas :

4. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader 100% Transport Petugas :

5. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas :

JUMLAH SUB TOTAL :

4. Pembinaan kesehatan Untuk menciptakan lingkungan Pondok 100% Transport petugas :

JUMLAH SUB TOTAL :

3. Pelaksanaan Kelas Ibu Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas :

8. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP/MTs 100% Mengikuti Keg. Promkes

4. Refreshing Kader Meningkatkan pengetahuan Kader Posyandu Mengikuti Keg Promkes

JUMLAH SUB TOTAL :

JUMLAH SUB TOTAL

JUMLAH SUB TOTAL

dr. RM OKIE HAPSORO BP, M.Kes. MMR

765,000 BOK Puskesmas Erni Mei

60,000 BOK MTs N Wonosobo, Hestri Juni

40,000 BOK SMK Farmasi, Okt

80,000 BOK 6 Desa Tepy Mei-Juni

240,000 BOK 12 Desa Tepy Peb-Nop

400,000 BOK 25 SD/MI di 14 desa Ummi Feb s/d April

120,000 BOK 14 desa Ummi Nopember

1,120,000 BOK Puskesmas Ummi Feb

400,000 BOK 12 desa (22 SD/MI) Elves Feb-Maret

90,000 BOK Puskesmas Elves April

120,000 BOK 7 Pondok Elve's April

440,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Agust-Sept

90,000 Gunungtawang Agust

612,000 BOK Puskesmas Siti A Mei, Nop

480,000 BOK 14 desa Siti A Feb - Nop

BOK Hestri Juni

952,000 BOK Puskesmas Maret

BOK Desa Erni.B Feb-Nop

5,850,000 BOK Desa Erni.B Feb-Nop

BOK Desa Bides Feb-Nop

BOK Desa Erni.B Peb & Agst

BOK Desa Erni.B Oktober

40,000 BOK 14 desa Tepy Feb - Des

40,000 BOK 14 desa Tepy Feb -Des

60,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop

120,000 BOK 6 desa Jajang Peb-Nop

120,000 BOK Jajang Peb-Nop

120,000 BOK 2 Desa Tepy Peb-Nop

60,000 BOK Desa yang ada kasus Tepy Peb-Nop

600,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Jan s/d Des

50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Agust

50,000 BOK DKK Wonosobo Sri Haryani Oktober

480,000 BOK 14 desa Sri Haryani Maret, Juni,

200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Juli

400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Agust

200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Sept

400,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Nov

200,000 BOK 14 desa (23 SD/MI) Sri Haryani Des

Dewi Yuliana Satriani, M.Kes

1 orang x 1 sekolah 1 OH 30,000

SMK/MA 100% Transport petugas :

6. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :

JUMLAH SUB TOTAL :

5. posyandu lansia Meningkatkan derajat kesehatan lansia 100% transport petugas

JUMLAH SUB TOTAL :

3. Klas Bumil Meningkatkan pengetahuan Ibu Hamil Mengikuti Keg. KIA

6. Monitoring Pelaksanaan ke Mengetahui tingkat keberhasilan 14 Desa 100% Transport petugas :

10. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :