BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 19 Juli 2017 jam 16.00 di Ruang 7
Weast Rumah Sakit Columbia. Dengan:
1. Identitas klien
Nama Tn. S, umur 35 tahun, pendidikan tamat SMA, agama Islam, alamat : Jl
Cangkir, pekerjaan sebagai karyawan, suku bangsa Indonesia, tanggal masuk 15
Juli 2017 , No. RM : 101.8680 dengan Dx medis Gastritis.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Meliputi keluhan utama dengan data subjektif klien mengeluh pusing dan
perut (ulu hati) terasa perih dan panas. P : klien terlihat meringis saat
epigastrium ditekan, Q : nyeri seperti diremas-remas, R : di ulu hati /
epigastrium, S : skala 7 (skala nyeri 0 10), T : nyeri hilang timbul saat
epigastrium ditekan. Status kesehatan saat ini : pada tanggal 15 Juli 2017
klien dibawa ke IGD RS Columbia dengan keluhan I minggu yang lalu
perutnya terasa perih, panas dan muntah, TD : 110/80 mmHg, N : 120
x/menit, S : 36oC, RR : 22 x/menit, dengan kesadaran composmentis. Klien
mendapat pertolongan pertama dengan infus RL 20 tpm (tetes per menit)
kemudian klien mendapat perawatan di ruang 7 West.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa pernah dirawat di RS Columbia dengan penyakit
yang sama (gastritis), klien tidak mempunyai penyakit keturunan (DM,
Hipertensi), maupun penyakit menular.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
seperti yang diderita klien dan tidakada yang mempunyai penyakit menular
atau keturunan (DM, Hipertensi).

20
3. Pemeriksaan Fisik
a. KU : lemah, kesadaran composmentis.
b. Kepala : bentuk mesocepal, bersih tidak ada lesi.
c. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
d. Hidung : bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan
pada hidung. Telinga : bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
e. Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Mulut : bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan
pembengkakan gusi.
g. Abdomen : 1 : simetris, datar, Au : peristaltik 4 x/mnt, Pa : adanya nyeri
tekan pada abdomen (ulu hati), Pe : tympani.
h. Paru : 1 : simetris Pa : teraba gerakan takstil premitus sama, Pe : sonor, Au :
vesikuler. Jantung : 1 : ictus cordis tidak tampak, Pa : ictus cordis teraba,
ICS (intercostals) 5 Pe : pekak, Au : terdengar suara murni 1, 2.
i. Muskuloskeletal : ekstremitas atas, klien terpasang infus RL 20 tpm (tetes
per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem, ekstremitas bawah : tidak
terdapat oedem.

4. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium tanggal 15 Juli 2017,
- WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103 m/l (4,00 10,00),
- RBC (eritrosit) : 5,39 . 106 m/l (3,50 5,50),
- HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 16,0),
- HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 50,0),
- MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 50,0),
- MCH : 26,5 pg (27,0 100,0),
- MCHC : 33,0 g/dm (32,0 31,0),
- RDW : 12,9% (1,5 36,0),
- PLT : 207 . 103m/l (150 450), MPV : 7,0 fl (7,0 11,0),
- PDW : 16,1 (15,0 17,0).
- Therapy yang diberikan tanggal 15 Juli 2017, infus RL 20 tpm, injeksi cefo
1 gr, obat oral : Ranitidine 2 x 1 mg, antasid 3 x 500 mg.

21
5. Pola aktivitas
a. Kebutuhan nutrisi : sebelum sakit : klien mengatakan makan 3X sehari
dengan komposisi nasi, lauk dan sayur. Makan selalu habis dalam 1 porsi.
Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, klien
minum 6-7 gelas jenis air putih setiap hari. Selama sakit : klien mengatakan
pagi ini klien makan bubur tidak habis 1 porsi (makanan dari rumah sakit :
nasi tim, sayur dan lauk pauk tidak dimakan). Klien minum air putih habis 5-
6 gelas / hari.
b. Kebutuhan eliminasi : sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1 X sehari
pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan
tidak ada keluhan dalam BAB. Klien BAK 2-6 X sehari dengan warna
kuning, bau khas, dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Selama sakit :
klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1 X sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna
hitam, bau khas dan klien mengeluh sulit untuk BAB. Untuk eliminasi BAK
nya, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6 X sehari warna
kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.
c. Kebutuhan istirahat dan tidur : sebelum sakit : klien mengatakan tidur
malam mulai pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien jarang tidur
siang. Selama sakit : klien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.00,
kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, klien bangun
pukul 06.00 WIB.
d. Kebutuhan aktivitas dan latihan : sebelum sakit : klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu. Selama
sakit : klien mengatakan bisa melakukan aktivitas seharihari sesuai
kemampuan, klien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, klien tidak
mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, klien mengatakan
lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat
bergerak.
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan klien terhadap
penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas.

22
 klien terlihat bingung terhadap penyakit yang dideritanya sekarang. Dan
yang dipikirkan klien saat ini adalah kesembuhan klien.

B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
1 DO: Peradangan pada Gangguan rasa
1. Diagnosa medis dari Tn.S dinding mukosa nyaman : Nyeri
adalah gastritis lambung (gaster) dengan skala 7
2. Skala nyeri klien 7 dari skal 0- dari rentang skala
10 (0-10)
3. Nyeri tekan pada daerah ulu
hati (epigastrium) Tn.S
DS:
1. Tn.S mengatakan kalau daerh
ulu hatinya terasa panas dan
terbakar
2. Tn.S mengatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan
3. Tn.S mengeluh di sering
merasa mual dan muntah
2 DO: Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
1. Diagnosa Medis dari Tn.S tidak adekuat makan: kurang
adalah Gastritis dari kebutuhan
2. Tn.S tampak lemah dan tidak tubuh
berenergi
3. Kesadaran Tn.S Compos
mentis
DS:
1. Tn.S sering merasa mual dan
muntah
2. Tn.S mengatakan kalau dia
hilang selera makan
3. Tn.S sering merasa kenyang

23
 3 DO: Kurang Aktivitas Konstipasi
1. Pa lpasi abdomen : teraba keras
di perut sebelah kiri bawah,
2. Auskultasi pada abdomen :
peristaltik 4x/mnt,
DS:
1. Tn.S mengatakan di rumah
sakit BAB dengan konsistensi
feses keras,
2. Tn.S mengatakan lebih banyak
berbaring di tempat tidur
karena perut terasa sakit saat
bergerak.

4 DO: Kurang Informasi Kurang

1. Klien tampak bingung terhadap Pengetahuan
penyakitnya
DS:
1. Tn.S mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap
penyakitnya adalah penyakit
jantung karena di ulu hati
terasa perih, panas dan
kemeng-kemeng

Berdasarkjan analisa data diatas maka diagnosa prioritas dari Tn S adalah :

1. Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Pemenuhan nutrisi tidak adekuat
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)
berhubungan dengan Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
3. Konstipasi berhubungan dengan Kurang Aktivitas
4. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Informasi

24
C. INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan rasa nyaman : Rasa Nyeri klien berkurang 1. Catat keluhan nyeri, termasuk 1. nyeri tidak selalu ada tetapi bila
Nyeri berhubungan dengan dengan tidak ada lokasi, lamanya, intensitas ada harus dibandingkan dengan
Peradangan pada dinding peradangan atau iritasi (skala 0-10) gejala nyeri pasien sebelumnya,
mukosa lambung (gaster) pada mukosa lambung dimana dapat membantu
Tn.S dalam waktu 2 x 24 mendiagnosa etiologi perdarahan
jam dengan kriteria: dan terjadinya komplikasi.
1. Skala Nyeri Tn.S
berkurang 2. Kaji ulang faktor yang 2. membantu dalam membuat
2. Tn.S tidak merasa nyeri meningkatkan atau diagnosa dan kebutuhan terapi.
pada epigastrium (ulu menurunkan nyeri
hati)
3. Tn.S tidak meringis 3. Berikan makanan sedikit tapi 3. makanan mempunyai efek
(tidak nyeri tekan sering sesuai indikasi untuk penetralisir asam, juga
abdomen) pasien menghancurkan kandungan gaster.
Makan sedikit mencegah distensi
dan haluaran gastrin.

25
4. Bantu latihan rentang gerak 4. menurunkan kekakuan sendi,
aktif / pasif meminimalkan nyeri
ketidaknyamanan.

5. Berikan perawatan oral sering 5. Napas bau karena tertahanya sekret

dan tindakan kenyamanan mulut menimbulkan tak nadsu
(pijatan punggung, perubahan makan dan dapat meningkatkan
posisi) mual. Gingivitis dan masalah gigi
dapat meningkat

Kolaborasi

1 Berikan obat sesuai indikasi,

misal : Antasida

1. menurunkan keasaman gaster

2 Antikolinergik (misal : dengan absorbsi atau dengan
belladonna, atropin) menetralisir kimia

26

2 Gangguan pola makan: Pola Makan dari Tn.S
kurang dari kebutuhan teratur dengan cukup
tubuh berhubungan dengan memenuhi kebutuhan
Pemenuhan nutrisi tidak nutrisi dalam waktu 2 x 24
adekuat jam dengan criteria:
1. klien tidak mual
2. Klien tidak merasa
nyeri akibat gastritis
atau iritasi dari mukosa
lambung
1. Timbang berat badan sesuai
indikasi
2. Aukultasi bising usus
3. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan dalam waktu
yang sering dan teratur
2. diberikan pada waktu tidur untuk
menurunkan motilitas gaster,
menekan produksi asam,
memperlambat pengosongan
gaster, dan menghilangkan nyeri
nokturnal sehubungan
1. mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian
nutrisi.
2. membantu dalam menentukan
respon untuk makan atau
berkembangnya komplikasi
3. meningkatkan proses pencernaan
dan toleransi pasien terhadap
nutrisi yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama pasien
saat makan.
27

3 Konstipasi berhubungan
dengan Kurang Aktivitas
BAB dari Tn.S lancar
dengan bisa melakukan
aktivitas (banyak gerak) di
Tempat Tidur dealam
waktu 2 x 24 jam dengan
kriteria :
1. Feses lunak (normal)
2. mudah proses defekasi
4. Tentukan makanan yang Tidak
membentuk gas.
5. Berikan perawatan oral teratur,
sering dan teratur termasuk
minyak untuk bibir
1. ajarkan alih baring setiap 2 jam 1. Banyak aktivitas bisa merangsang
sekali,
2. anjurkan pada klien untuk
minum banyak (10-12 gelas),
3. anjurkan pada klien untuk
makan tinggi serat (pepaya)
4. kolaborasi pemberian obat
4. dapat mempengaruhi nafsu makan /
pencernaan dan membatasi
masukan nutrisi
5. Mencegah ketidak nyamanan
karena mulut kering dan bbibir
pecajh yang disebabkan oleh
pembatasan cairan
gerakan peristaltik
2. Banyak minum untuk mencairkan
feses
3. Serat sangat berfungsi untuk
melancarkan proses defekasi
karena serat bisa melunakan
konsistensi feses
4. untuk melancarkan proses defekasi
28
 laksatif.

4 Kurang Pengetahuan Tn.S mengetahui masalah 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk mengetahui sam[ai man
berhubungan dengan yang dia alami dengan tentang penyakitnya pengetahuan klien sehingga
Kurang Informasi memberikan informasi memudahkan untuk memberikan
terhadap masalah dari Tn.S penyuluhan
dengan dalam waktu 1 x 24
jam dengan kriteria : 2. Berikan pendidikan kesehatan 2. Untuk menambah informasi
1. Tn.S tahu tentang tentang penyakitnya,
penyakit dan tidak
salah persepsi 3. motivasi klien untuk 3. Untuk menambah semangat dan
2. Tn.S tidak bingung melakukan anjuran dalam harapanya klien mau melakukan
terhadap masalah pendidikan kesehatan, hal positif untuk kesehatan
kesehatan yang dia
alami 4. beri kesempatan untuk klien 4. untuk menambah pengetahuan
bertanya tentang penyakitnya. klien

29
A. Catatan perkembangan dan Evaluasi

No. Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
1 19 Juli 2017 S:
15.30 - Pasien mengatakan nyeri di ulu hati.
-Mengkaji skala nyeri, termasuk lokasi,
- Nyeri hilang timbul
lamanya, intensitas (skala 0-10) - Nyeri bertambah saat terlambat
makan
16.00
O:
-mengkaji ulang faktor yang
- Skala nyeri 7
meningkatkan atau menurunkan - Tampak pasien meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
18.00 nyeri
P : lanjut intervensi

19.00 -memrikan makanan sedikit tapi sering

sesuai indikasi untuk pasien

-memberikan obat Antasida tab

30
2 19 Juli 2017 S:
15.00 - Pasien mengatakan masih mual
- Menimbang berat badan
15.15 - Pasien mengatakan tidak selera
18.00 - mengauskultasi bising usus
makan
- memberikan makanan dalam - Pasien mengatakan merasa kenyang
18.30
O:
jumlah kecil (1/2 porsi)
- Porsi yang disajikan tidak habis
- memberikan perawatan oral - Tampak os lemah
- BB: 60 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi

3 19 Juli 2017 S:
17.00 - Pasien mengatakan b.a.b keras
-Mengajarkan alih baring setiap 2 jam
- Pasien mengatakan takut bergerak
17.15 sekali
ditempat tidur
-menganjurkan pada klien untuk O:
- Palpasi pada perut kiri bawah teraba
17.30 minum banyak (10-12 gelas),
keras.
- Auskultasi bising usus 4x/menit

31
 -menganjurkan pada klien untuk A : Masalah belum teratasi
makan tinggi serat (pepaya) P : lanjutkan intervensi

4 19 juli 2017 S:
15.00 - Pasien mengatakan sudah
-mengkaji tingkat pengetahuan pasien
mengetahui tentang penyakitnya
15.50 tentang penyakitnya
-memberikan pendidikan kesehatan O:
16.00
- Os dapat menerangkan kembali
tentang penyakitnya,
informsi yang sudah diberikan
-motivasi klien untuk melakukan
16.10
perawat
anjuran dalam pendidikan
A : Masalah teratasi
kesehatan,
P : intervensi dihentikan
-memberi kesempatan untuk klien
bertanya tentang penyakitnya

32
1 20 Juli 2017 S:
15.30 - Pasien mengatakan nyeri di ulu hati.
-Mengkaji skala nyeri, termasuk lokasi,
- Nyeri hilang timbul
lamanya, intensitas (skala 0-10) - Nyeri bertambah saat terlambat
makan
16.00
O:
-mengkaji ulang faktor yang
- Skala nyeri 5
meningkatkan atau menurunkan - Tampak pasien meringis kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
18.00 nyeri
P : lanjut intervensi

19.00 -memberikan makanan sedikit tapi

sering sesuai indikasi untuk pasien

-memberikan obat Antasida tab

2 20 Juli 2017 S:
15.00 - Pasien mengatakan masih mual
- Menimbang berat badan
15.15 - Pasien mengatakan tidak selera
18.00 - mengauskultasi bising usus
makan
- memberikan makanan dalam - Pasien mengatakan merasa kenyang
18.30
O:
jumlah kecil (1/2 porsi)
- Porsi yang disajikan porsi
- memberikan perawatan oral - Tampak os lemah
- BB:60
A : Masalah teratasi sebagian

33
 P : Lanjut intervensi

3 20 Juli 2017 S:
17.00 - Pasien mengatakan b.a.b lembek
-Mengajarkan alih baring setiap 2 jam
O:
17.15 sekali - Palpasi pada perut kiri bawah teraba
-menganjurkan pada klien untuk sopel
- Auskultasi bising usus 4x/menit
17.30 minum banyak (10-12 gelas),
A : Masalah terasi
P : intervensi dihentikan
-menganjurkan pada klien untuk
makan tinggi serat (pepaya)
1 21Juli 2017
15.30 S:
-Mengkaji skala nyeri, termasuk lokasi,
- Pasien mengatakan nyeri di ulu hati.
lamanya, intensitas (skala 0-10) - Nyeri hilang timbul
- Nyeri bertambah saat terlambat
16.00
makan
-mengkaji ulang faktor yang
O:
meningkatkan atau menurunkan - Skala nyeri 3
- Tampak pasien kadang meringis
18.00 nyeri

34

-memrikan makanan sedikit tapi sering
19.00
sesuai indikasi untuk pasien
-memberikan obat Antasida tab
2 21 Juli 2017
15.00
- Menimbang berat badan
15.15
18.00 - mengauskultasi bising usus
- memberikan makanan dalam
18.30 jumlah kecil (1/2 porsi)
- emberikan perawatan oral
kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
S:
- Pasien mengatakan tidak mual lagi
- Pasien mengatakan selera makan
(+)
O:
- Porsi yang disajikan habis
- BB: 60
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
35
36