POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal periksa : 19 September 2016

Umur : 44 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kedungasem 10/9A Rungkut, Surabaya
Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list Education
Dx Dx Tx Monitoring
Ny. S/ 44 tahun - Hiperemi - OD Uveitis OD - DL 1) Atropin 1% 3 - Keluhan 1) Perbanyak
Keluhan utama : - Nyeri mata anterior Uveitis - Foto thorax x 1 tetes OD pasien istirahat dan
Mata merah disertai nyeri pada seperti tertusuk- anterior PA 2) Methylpredni - Visus tidak terlalu
mata kanan tusuk - ANA test solon 3 x 16 - Segmen banyak
Anamnesis: - Kabur seperti mg anterior aktifitas
RPS : melihat kaca 3) Cendo xitrol - Segmen 2) Bila
-Mata merah sejak 10 hari buram 6 x 1 tetes posterior bepergian
yang lalu disertai nyeri. Nyeri -Riwayat OD disarankan
seperti tertusuk-tusuk. Nyeri Pengobatan 4) Antasida 3x untuk
dirasakan terus menerus dan chloramfenikol 200 mg menggunaka
memberat saat malam hari dan tidak ada (diminum n kacamata
saat fokus terhadap tulisan. perubahan sebelum obat pelindung
-Pasien juga mengeluhkan - RPD : seperti methylpredni 3) Meningkatka
mata kabur pada mata kanan. ini 3 bulan yll solon) n daya tahan
Kabur sejak 10 hari yang lalu, dan sudah 5) Konsul tubuh
kabur saat melihat jauh sembuh sp.PD, dengan cara
maupun dekat. Awalnya, - VOD : 1/300; sp.Tht, dan makan
kabur yang dirasakan seperti VOS : 0,7 dokter gigi makanan
melihat kaca buram. Kabur -Segmen untuk yang bergizi
yang dirasakan lama kelamaan anterior: mengetahui dan istirahat
bertambah berat. Sejak 4 hari konjungtiva OD penyebabnya. cukup
yang lalu pasien merasa tidak hiperemi (+), 4) Megkonsum
bisa melihat. Bisa melihat BMD OD si obat
apabila terdapat penerangan membran (+), secara rutin
cahaya dan warna yang cerah. Pupil OD : sesuai
-Pasien berobat ke puskesmas anisokor petunjuk
3 hari yang lalu kemudian (miosis), 2 dokter
diberikan obat tetes mata yang mm, reflek 5) Kontrol 3
1
 mengandung chloramfenicol pupil (-) hari untuk
tetapi tidak membaik. evaluasi
-Didapatkan keluhan lain, . klinis
seperti mengganjal pada mata
kanan.
-Tidak didapatkan keluhan
silau, penglihatan dobel,
nrocoh, pusing,sakit kepala,
mual, muntah, keluar sekret,
sakit gigi, batuk lama, nyeri
persendian ataupun trauma
pada mata sebelumnya.
RPD :
-Pernah seperti ini 3 bulan
yang lalu dan sembuh
-DM (-)
-HT (-)
-Riwayat kacamata (-)
-Riwayat operasi mata (-)
RPK :
-Tidak didapatkan keluhan
yang sama
-DM (-)
-HT (-)
RPSosial : Pasien adalah
seorang ibu rumah tangga.
Dahulunya pasien berjualan di
depan pabrik di sekitar jalan
raya dan sering terpapar sinar
matahari. Saat berjualan,
pasien sering mengenakan topi
dan tidak memakai kacamata.
Pemeriksaan fisik:
- Status generalis:
KU: baik
2
GCS 456
- Status oftalmologik:
a. Tajam Penglihatan
OD : 1/300
OS : 0,7
b. Tekanan Intra Okuler
OD : Tidak dievaluasi
OS : TIdak dievaluasi
c. Pergerakan Bola Mata
OD OS

Baik segala arah Baik segala arah

d. Segmen Anterior

OD OS
Palpebra :
OD : Edema (+), Hiperemi (-),
Ptosis ringan
OS : Edema (-), Hiperemi (-)
Konjungtiva:
OD : CVI (+), PCVI (+), sekret
(-)
OS : CVI (-), PCVI (-), sekret
(-)
Kornea :
OD : Jernih, KPs (-)
OS : Jernih, KPs (-)
BMD:
OD : Dalam, membran (+),
flare (-), cell (-), hipopion (-)
OS : Jernih, dalam, membrane
(-), flare (-), cell (-), hipopion
(-)
3
Iris :
OD : Kripte regular, warna
coklat
OS : Kripte regular, warna
coklat
Pupil :
OD : Bulat, anisokor (miosis),
2 mm, reflek pupil (-)
OS : Bulat, anisokor, 3 mm,
reflek pupil (+)
e. Segmen Posterior
Tidak dievaluasi
f. Pemeriksaan lainnya : -