BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dengue Hemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk aedes aegypti (Nursalam, 2005). Penyakit ini dapat menyerang semua orang
dan dapat mengakibatkan kematian, terutama pada anak. Penyakit ini juga sering
menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah. Anak-anak dengan DHF umumnya
menunjukkan peningkatan suhu tiba-tiba yang disertai dengan kemerahan wajah dan
gejala konstitusional non-spesifik yang menyerupai DF, seperti anoreksia, muntah,
sakit kepala, dan nyeri otot atau tulang dan sendi (WHO, 1999).

Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes
aegypti dan kemudian akan bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus
antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplement. Akibat aktivasi C3
dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.

Wabah demam dengue di Eropa meletus pertama kali pada tahun 1784,
sedangkan di Amerika Selatan wabah itu muncul diantara tahun 1830 1870. Di
Afrika wabah demam dengue hebat terjadi pada tahun 1871 1873 dan di Amerika
Serikat pada tahun 1922 terjadi wabah demam dengue dengan 2 juta penderita. Dalam
kurun waktu 4 tahun yaitu pada tahun 2007-2010, kasus DBD di Indonesia meningkat
tiap tahunnya. Terdapat dua puncak epidemik di tahun 2007 terdapat 158.115 kasus
dan 2009 terdapat sekitar 158.912 kasus. Pada tahun 2008 terdapat 137.469 kasus
(Insiden Rate = 59,02 per 100.000 penduduk) dan tahun 2010 mencapai sekitar
140.000 kasus.

Provinsi Jawa Tengah dapat dikatakan sebagai provinsi yang endemis untuk
penyakit DBD. Berdasarkan data dari profil kesehatan Provinsi Jawa Tengah pada
tahun 2007 terdapat sebanyak 20.565 kasus, tahun 2008 sebanyak 19.307 kasus, tahun
2009 kasus turun menjadi 18.728 kasus dan pada tahun 2010 sekitar 17.000 kasus
DBD.

1
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah definisi dari penyakit DHF ?
2. Bagaimana etiologi dari penyakit DHF ?
3. Bahaimana Klasifikasi dari penyakit DHF ?
4. Bagaimana Manifestasi klinis dari DHF ?
5. Bagaimana Patofisiologi penyakit DHF ?
6. Pathway dari penyakit DHF ?
7. Bagaimana komplikasi dari DHF ?
8. Bagaimana Pemeriksaan penunjang DHF ?
9. Bagaimana Penatalaksanaan DHF ?
C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui definisi dari penyakit DHF .
2. Untuk mengetahui etiologi dari penyakit DHF .
3. Untuk mengetahui Klasifikasi dari penyakit DHF .
4. Untuk mengetahui Manifestasi klinis dari DHF .
5. Untuk mengetahui Patofisiologi penyakit DHF .
6. Untuk mengetahui Pathway dari penyakit DHF .
7. Untuk mengetahui komplikasi dari DHF .
8. Untuk mengetahui Pemeriksaan penunjang DHF .
9. Untuk mengetahui Penatalaksanaan DHF .

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI DHF
Dengue Haemoragic Fever ( DHF ) merupakan suatu infeksi akut yg
disebabkan oleh adanya arbovirus (arthropodbom virus) & ditularkan melalui gigitan
dari nyamuk Aedes (Aedes albopictus & Aedes aegypti) (ngastiyah, 2005). DHF (
Dengue Haemoragic Fever ) Suatu penyakit infeksi yg umumnya disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis yaitu demam, nyeri otot & juga adanya nyeri
sendi yang disertai dengan adanya lekopenia, ruam, trombositopenia, limfadenopati,
& diastesis haemoragic (Suhendro, dkk, 2007). Demam berdarah dengue merupakan
suatu penyakit demam akut yang umumnya di sebabkan oleh 4 type serotipe virus
dengue & ditandai dengan adanya 4 gejala klinis utama yakni demam yg tinggi,
manifestasi sebuah perdarahan, hepatomegali, dan beberapa tanda kegagalan sirkulasi
hingga timbulnya sebuah renjatan ( sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari
adanya suatu kebocoran plasma yg dapat menyebabkan sebuah kematian.(Abdul
Rohim,dkk,2002)

B. ETIOLOGI
1. Virus dengue
DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam golongan genus
flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus ialah suatu virus dengan diameter
sekitar 30 mm yg terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat
molekul mencapai 4 x 106. Terdapat 4 type serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2,
DEN-3 dan DEN-4 ygkeseluruhannya dapat menyebabkan terjadinya demam
dengue. Ke 4 type serotipe ini bisa ditemukan di Indonesia dengan DEN-3
merupakan serotipe terbanyak ditemukan (Suhendro, 2007).
Virus Dengue merupakan family flaviviridae dengan 4 serotipe ( DEN 1, 2, 3, 4 ).
Yang terdiri dari genom RNA stranded yg dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus
Dengue memerlukan adanya asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga akan
mengganggu pada proses sintesis protein sel pejamu.
2. Vektor
Virus dengue dengan serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor
yakni nyamuk aedes aegypti, aedes polynesiensis, nyamuk aedes albopictus, dan

3
 beberapa spesies lain yg merupakan sebuah vektor yg kurang berperan berperan.
Infeksi yang di timbulkan dari salah satu serotipe akan memunculkan adanya
antibodi seumur hidup pada serotipe yg bersangkutan namun tidak ada
perlindungan terhadap serotipe dari jenis yg lainnya (Arief Mansjoer &
Suprohaita; 2000).
3. Host
Apabila seseorang mendapatkan sebuah infeksi dengue untuk pertama kalinya
maka ia akan mendapatkan suatu imunisasi yg spesifik namun tidak sempurna,
sehingga ia masih mungkin untuk bisa terinfeksi kembali pada virus dengue yg
sama typenya atauupun virus dengue dari type lainnya. Dengue Haemoragic Fever
(DHF) dapat saja terjadi jika seseorang yg pernah memperoleh infeksi virus
dengue type tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau bisa
lebih. Misalnya terjadi pada bayi yg mendapat infeksi virus dengue untuk pertama
kalinya apabila ia telah mendapatkan sebuah imunitas terhadap dengue dari
ibunya melalui tali plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C. KLASIFIKASI
Klasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya dibagi menjadi 4 golongan, yakni :
1. Derajat I
Adanya demam disertai dengan gejala klinis lain, tanpa adanya perdarahan
spontan. biasanya mengalami panas sekitar 2-7 hari, Uji tourniquet hasilnya ialah
positif, trombositipenia, & hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan adanya beberapa gejala perdarahan
spontan seperti adanya petekie, hematemesis, ekimosis, perdarahan gusi, melena,
dan ditemukan pula adanya perdarahan pada kulit
3. Derajat III
Ditandai oleh adanya gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah &
cepat (>120x/mnt) tekanan nadi sempit , tekanan darah mengalami penurunan.
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba sama sekali, tekanan darah juga tidak teratur, anggota
gerak/akral teraba dingin, berkeringat & kulit tampak pucat/biru.

D. MANIFESTASI KLINIS
4
 1. Demam
Demam biasanya terjadi dengan cara yang mendadak berlangsung dalam
waktu 2 7 hari kemudian kembali turun menuju suhu yg normal atau bisa lebih
rendah. Diikuti dengan berlangsung demam, beberapa gejala klinik yang tidak
spesifik dapat muncul misalnya anoreksia, adanya nyeri punggung , nyeri tulang
dan pula nyeri persediaan, nyeri kepala serta rasa lemah juga dapat menyertainya.
2. Perdarahan
Perdarahan umumnya dapat terjadi pada hari ke 2 disaat demam & umumnya
terjadi pada kulit & dapat di dukung dengan hasil uji tocniquet yg positif mudah
terjadi adanya perdarahan pada vena, purpura dan petekia.
3. Hepatomegali
Ketika demam pertama kalinya muncul biasanya hati sudah bisa teraba, meski
pada anak yg kurang gizi hati juga sudah diraba. apabila terjadi peningkatan dari
hepatomegali & hati telah teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan
adanya tejadi sebuah renjatan pada penderita.
4. Renjatan (Syok)
Syok umumnya dapat terjadi pada hari ke 3, dimulai dengan beberapa tanda
kegagalan sirkulasi yakni kulit terasa lembab, merasa dingin pada ujung hidung,
jari tangan, jari kaki serta adanya sianosis disekitar mulut. Apabila syok terjadi
ketika masa demam maka biasanya akan menunjukan prognosis yang amat buruk
.
E. PATOFISIOLOGI
Virus dengue bisa masuk kedalam tubuh melalui gigitan dari nyamuk aedes
aegypti lalu kemudian bereaksi dengan antibodi di dalam tubuh & terbentuklah
adanya kompleks virus-antibody, dalam sirkulasi akan dapat mengaktivasi system
komplemen (Suriadi & Yuliani, 2001). Akibat adanya aktivasi C3 & C5 akan
dilepasnya C3a & C5a,dua peptida yg berdaya buat melepaskan sebuah histamine &
suatu merupakan mediator yg kuat sebagai factor yg menyebabkan meningkatnya
permeabilitas dari dinding pembuluh darah & menghilangkan plasma melalui endotel
dinding tersebut. Reaksi tubuh merupakan sebuah reaksi yg biasa terlihat pada infeksi
oleh virus. Reaksi yg amat sangat berbeda akan terlihat, apabila seseorang
mendapatkan infeksi berulang dengan type virus dengue yg lainnya. Dan DHF dapat
terjadi apabila seorang yg telah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang
dari virus dengue lainnya. Re-infeksi ini bisa menyebabkan adanya suatu reaksi

5
anamnestik antibody, sehingga menimbulkan adanya konsentrasi yg kompleks
antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yg tinggi . Hal pertama yg akan terjadi
jika virus masuk ke dalam tubuh ialah viremia yg menyebabkan penderita mengalami
demam, adanya sakit kepala, merasa mual, nyeri otot, dan merasa pegal-pegal
diseluruh tubuh, ruam atau terdapat bintik-bintik merah pada kulit (petekie), adanya
hyperemia tenggorokan dan kelainan yg mungkin saja muncul pada system
retikuloendotelial seperti adanya pembesaran pada kelenjar-kelenjar getah bening,
hati & limpa. Ruam pada DHF disebabkan lantara adanya kongesti pembuluh darah
dibawah kulit bisa pembesaran hati (Hepatomegali) dan juga pembesaran limpa
(Splenomegali).Peningkatan permeabilitas dinding kapiler membuat berkurangnya
volume plasma, sehingga terjadi hipotensi, dan hipoproteinemia, dan
hemokonsentrasi, serta efusi juga adanya renjatan (syok).

6
Pathway

Pathway DHF

7
F. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :

1. Perdarahan yang luas.

2. Mengalami shock atau renjatan.

3. Mengalami effuse pleura

4. Mengalami penurunan tingkat kesadaran.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
a. Trombosit mengalami penurunan.

b. HB akan meningkat lebih 20 %

c. HT juga meningkat lebih 20 %

d. Leukosit mengalami penurunan pada hari ke 2 dan ke 3

e. Protein darah sangat rendah

f. Ureum PH bisa saja mengalami peningkatan

g. NA dan CL cukup rendah

2. Serology : HI ( hemaglutination inhibition test ).

a. Rontgen thorax : adanya Efusi pleura.

b. Uji test tourniket dengan hasil (+)

H. PENATALAKSANAAN
1. Menganjurkan tirah baring

2. Memberikan makanan lunak .

3. Pemberian terapi cairan melalui infus. Pemberian cairan intra vena ( biasanya
diberikan ringer lactat, nacl ) ringer lactate merupakan cairan intra vena yg paling

8
 sering digunakan , mengandung Na + 130 mEq/liter , K+ 4 mEq/liter, korekter
basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter.

4. Pemberian terapi obat-obatan : antibiotic, antipiretik,

5. pemberian Anti konvulsi jika terjadi kejang

6. Memonitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).

7. Memonitor adanya tanda-tanda renjatan

8. Memonitor apabila ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut

9. Melaksanakan pemeriksaan HB,HT, dan Trombosit setiap hari.

9
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DHF

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak dan remaja.
Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada
penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak
perempuan daripada anak laki-laki.
Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa
kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di
Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang
padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa
vector banyak ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau
didaerah yang lembab.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus
menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan
gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah,
nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh
tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan
menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang
terjangkit DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit
yang perna diderita dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat
menentukan, Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota

10
 keluarga yang menderita penyakit ini dalam satu rumah besar kemungkinan
tertular karena penyakit ini ditularkan lewat gigitan nyamuk.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah
lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan
air, vas bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan
air, botol dan ban bekas. Tempat tempat seperti ini biasanya banyak dibuat
sarang nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula apakah didaerah itu ada
riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat terulang kapan-kapan
Pengkajian Per Sistem
a) Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada
simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b) Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV
dapat trjadi DSS
c) Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada
grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis
sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah
tak dapat diukur.
d) Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn
limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah,
nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
e) Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri
sat kencing, kencing berwarna merah.
f) Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji
tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

11
B. Diagnosa Dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan
No
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, Hydration
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah tubuh dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Fluid balance
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NOC :
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
12
Intervensi
NIC : Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC : Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
 abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
output jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles, CVP ,
dalam batas normal edema, distensi vena leher, asites)
Terbebas dari kelelahan, Kaji lokasi dan luas edema
kecemasan atau kebingungan Monitor masukan makanan /
Menjelaskanindikator cairan dan hitung intake kalori
kelebihan cairan harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NOC : NIC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu Gunakan
menggunakan teknik komunikasi
tehnik nonfarmakologi terapeutik untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi
13
 sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa
dengan
menggunakan manajemen lampau
nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim
Mampu mengenali nyeri kesehatan lain tentang
(skala, intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dan tanda nyeri) lampau
Menyatakan rasa nyaman Bantu pasien dan keluarga untuk
setelah nyeri berkurang mencari dan menemukan
Tanda vital dalam rentang dukungan
normal Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda

14

4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
15
dan gejala (efek samping)
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasipemberian cairan
intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan Nutritional Status : food and Nutrition Management
tubuh Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
cukup untuk keperluan Intake menentukan jumlah kalori dan
metabolisme tubuh.
Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
di bawah ideal Berat badan ideal sesuai protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake dengan tinggi badan Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
RDA (Recomended Daily kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Allowance) Tidak ada tanda tanda mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan malnutrisi Berikan makanan yang terpilih (
konjungtiva pucat Menunjukkan peningkatan sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Kelemahan otot yang fungsi pengecapan dari gizi)
digunakan untuk menelan Ajarkan pasien bagaimana membuat
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat catatan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga badan yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan
mulut kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, Berikan informasi tentang kebutuhan
sesaat setelah mengunyah nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan atau fakta adanya mendapatkan nutrisi yang
kekurangan makanan dibutuhkan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan BB pasien dalam batas normal
untuk mengunyah makanan Monitor adanya penurunan berat
- Miskonsepsi badan
- Kehilangan BB dengan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
makanan cukup yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan Monitor interaksi anak atau orangtua
- Kram pada abdomen selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan

16
 - Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko Immune Status
masuknya organisme patogen Knowledge
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion Menunjukkan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
Infection Control (Kontrol
: Infection infeksi)
control Bersihkan lingkungan setelah
Risk control dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu
gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung
Mendeskripsikan proses untuk mencuci tangan saat
penularan penyakit, factor berkunjung dan setelah berkunjung
yang mempengaruhi meninggalkan pasien
penularan serta
Gunakan sabun antimikrobia
penatalaksanaannya,
untuk cuci tangan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas Gunakan baju, sarung tangan
normal sebagai alat pelindung
Menunjukkan perilaku hidup Pertahankan lingkungan aseptik
sehat selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
17
 peristaltik)
- Penyakit kronik
7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan Pasien dan keluarga mampu 3.
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC : Teaching : disease
Kowlwdge : disease process Process
Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
tentang penyakit, kondisi, dan bagaimana hal ini berhubungan
prognosis dan program dengan anatomi dan fisiologi,
pengobatan dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
melaksanakan prosedur yang biasa muncul pada penyakit,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit,
menjelaskan kembali apa dengan cara yang tepat
yang dijelaskan perawat/tim5. Identifikasi kemungkinan
kesehatan lainnya. penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
18
 yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

19