JOURNAL READING

Efficacy of Intravitreal Ranibizumab Injection in Acute Nonarteritic Ischemic Optic

Neuropathy:
A Long-Term Follow Up

Dokter Pembimbing :
dr. Hasri Darni, Sp.M

Windy Arnova Dahyani

2012730108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-NYA saya dapat
menyelesaikan journal reading pada stase mata ini khususnya tentang Efficacy of Intravitreal
Ranibizumab Injection in Acute Nonarteritic Ischemic Optic Neuropathy:
A Long Term Follow Up selesai sesuai dengan yang diharapakan.
Saya ucapkan terima kasih banyak kepada dokter pembimbing yaitu: dr. Hasri Darni,
Sp.M yang telah bersedia meluangkan waktunya. Semoga journal reading ini bermanfaat
dalam rangka membina dokter dokter yang bernilai lebih dalam menangani kesehatan
masyarakat.

Kurang lebihnya saya mohon maaf, kebenaran datangnya dari Allah SWT dan
kesalahan datangnya dari diri saya sebagai manusia. Mudah-mudahan journal reading ini
dapat bermanfaat bagi kita semua terutama untuk pembaca sekalian.

Waalaikumussalam wr.wb

Jakarta, Februari 2017

Keberhasilan Dari Injeksi Intravitreal Ranibizumab Pada Nonarteritic Ischemic Optic
Neuropathy (NAION): Follow Up Jangka Panjang

Abstrak : Latar belakang : Untuk mengevaluasi keberhasilan injeksi intravitreal

ranibizumab dosis tunggal pada mata dengan Nonarteritic Ischemic Optic Neuropathy
(NAION).

Subject dan metode : Dalam analisis data klinis retrospektif, 17 mata dari 16 pasien yang
mengalami kehilangan penglihatan kurang dari 15 hari termasuk dalam kelompok studi.
Selain pemeriksaan mata, analisis tebal lapisan serabut saraf retina (RNFL) dengan domain
spektral OCT dilakukan sebelum injeksi 0,5 mg ranibizumab, satu minggu, satu, tiga,enam
bulan dan satu tahun setelah injeksi.

Hasil : Rata rata waktu kehilangan penglihatan dan injeksi intravitreal adalah 7,5 hari ( range
2-15 hari ). Rata rata usia pasien adalah 59 tahun ( range, 41-90 tahun). Perbandingan antara
laki laki dengan perempuan adalah 6:10. Setelah injeksi ranibizumab dosis tunggal, yang
tercatat dalam 14 dari 17 penelitian. Dalam dua mata, ketajaman penglihatan minimal
berkurang dan tidak ada perubahan yang tercatat di mata yang sebelumnya dengan ketajaman
penglihatan awal gerakan tangan. Pra-injection rata rata koreksi terbaik ketajaman
penglihatan (BCVA) adalah 1,45 0,88 log Unit Mar, pasca-injeksi rata rata BCVA adalah
1.00 0.68, 0.86 0.70, 0.80 0.71, 0.77 0.70, 0.77 0.70 log Mar unit berturut turut
pada minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama.
Pada semua pasien, rata rata RNFLT menurun secara drastis setelah injeksi selama follow up.
Sementara pada pra-injection rata rata RNFLT adalah 210 38 m, pasca-injeksi rata rata
RNFLT adalah 162,11 40,2, 94 27, 71,23 22,5, 63 19 dan 57 18 m berturut turut di
minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama. Tidak ada
komplikasi injeksi tercatat selama periode follow up.

Kesimpulan: injeksi ranibizumab intravitreal dapat menjadi modalitas pengobatan mata

dengan NAION akut.
PENDAHULUAN

Nonarteritic Ischemic Optic Neuropathy (NAION) adalah neuropati optik yang paling
banyak pada orang tua yang menyebabkan hilangnya penglihatan secara tiba-tiba. Penyakit
ini biasanya dialami pasien di atas usia 50 tahun dan menyebabkan rasa sakit dan kehilangan
penglihatan unilateral. Lima belas % dari pasien dengan NAION, progresivitas penyakit
dalam 5 tahun. NAION adalah penyakit multifaktorial di mana beberapa penyakit sistemik
mungkin sebagai predisposisi atau termasuk faktor pencetus seperti hipertensi, nokturnal
hipotensi, diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, trauma serebrovaskular dan arterio
sklerosis.
Sampai saat ini, masih belum ada pengobatan yang baik untuk pasien dengan NAION.
Iskemik neuropati optik dekompresi trial (IONDT) melaporkan bahwa perbaikan ketajaman
penglihatan telah diamati pada 43% dari pasien dalam waktu enam bulan dari lamanya
penyakit. Di 2008, Hayreh & Zimmerman menunjukkan bahwa pengobatan awal NAION
dengan 80 mg prednison oral memperbaiki ketajaman penglihatan dan lapang pandang
penglihatan pada studi kontrol-non randomized mereka. Beberapa peneliti menginjeksi
intravitreal triamsinolon acetonide pengganti steroid sistemik untuk menghindari efek
samping dari steroid sistemik. Namun, steroid intravitreal dikenal mempunyai efek samping
terjadi katarak progresif dan galukoma. Di sisi lain, agen faktor pertumbuhan vascular
endothelial (VEGF) secara teoritis mengurangi permeabilitas pembuluh darah dan
menurunkan edema nervus optik. Bennet et al yang pertama melakukan bevacizumab
intravitreal pada pasien NAION. Mereka melaporkan perbaikan ketajaman penglihatan yang
signifikan dan perbaikan lapang padang penglihatan dengan cepat pada edema diskus
Dalam studi ini, kami bertujuan untuk melaporkan hasil satu tahun dari 0,5 mg injeksi
ranibizumab intravitreal pada 17 mata dari 16 pasien dengan NAION akut.

SUBJECT DAN METODE

Data klinis retrospektif dari 17 mata pada 16 pasien dengan riwayat hilangnya
penglihatan kurang dari 15 hari di evaluasi. Diagnosis NAION didasarkan pada riwayat
hilangnya penglihatan secara tiba-tiba, gambaran edema diskus optik dan karakteristik defek
lapang pandang. Jumlah sel darah lengkap, laju endap darah dan analisis protein C-reaktif
diperoleh untuk menyingkirkan tipe arteritik optik iskemik anterior. Pasien menerima
pemeriksaan mata lengkap, termasuk tes ketajaman penglihatan, tes buta warna dengan Tes
Ishihara, pemeriksaan slit lamp, tonometry, pemeriksaan fundus, automated sentral perimetri
Humphreys. (30-2 uji threshold pusat) (Model 750 Humphrey Lapangan Analyzer II, Carl
Zeiss Meditec, Dublin, Calif.,USA), dan secara keseluruhan ketebalan lapis serabut saraf
retina (RNFLT) analisis dengan Heidelberg Spectralis koherensi optik tomography (OCT)
(Spectralis HRA + Oktober; Heidelberg Rekayasa, Heidelberg, Jerman) sebelum injeksi dan
pada setiap kunjungan.
Perjalanan penyakit dan beberapa pilihan pengobatan dibicarakan secara rinci dengan
pasien dan setelah memperoleh informed consent, 0,5 mg ranibizumab (Lucentis, Novartis
Pharma Stein AG, Stein, Swiss) diberikan intravitreus dalam pengaruh anestesi topikal
(Proparacaine Hidroklorida) 4 mm dari limbus di mata fakia dan 3,5 mm dari limbus di mata
pseudofakia di ruang operasi. Semua pasien kembali diperiksa pada minggu pertama, bulan
pertama,kedua,ketiga, dan tahun pertama setelah injeksi. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan program SPSS 15 dan uji Wilcoxon.

HASIL
Karakteristik pasien dan ketajaman penglihatan ditunjukkan pada Tabel 1. Dalam
kelompok kami, 6 pasien memiliki diabetes (37%), 4 pasien hipertensi (25%), dan satu pasien
memiliki sindrom sleep-apnea. Setelah injeksi ranibizumab dosis tunggal, perbaikan
ketajaman penglihatan yang dilaporkan pada 14 dari 17 mata. Dalam dua mata, ketajaman
penglihatan berkurang minimal dan tidak ada perubahan yang tercatat dari mata sebelumnya
dengan ketajaman penglihatan awal gerakan tangan. Meskipun ketajaman penglihatan terbaik
pra-injection (BCVA) adalah 1,45 0,88 log Unit Mar, pasca-injeksi didapatkan BCVA
adalah 1.00 0.68, 0.86 0.70, 0.80 0.71, 0.77 0.70, 0.77 0.70 log Mar Unit berturut
turut pada minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama.
dalam semua pasien, rata-rata RNFLT menurun drastis setelah injeksi selama follow up.
RNFLT pra-injection adalah 210 38 m, RNFLT pasca-injeksi adalah 162,11 40,2, 94
27, 71,23 22,5, 63 19 dan 57 18 m berturut turut pada minggu pertama, bulan pertama,
bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama.
Penglihatan warna dan perubahan RNFLT dirangkum dalam Tabel 2.
Pada Gambar. (1) (nomor mata 3) dan Gambar. (2) (nomor mata 8) gambar warna
fundus, analisis RNFLT dan ilustrasi tes lapang pandang menggambarkan perbaikan pada
pasien.
Perbaikan lapang pandang penglihatan dalam sembilan mata dan tetap stabil dalam
delapan mata pada akhir tahun. Tidak ada komplikasi injeksi yang tercatat selama follow up.
DISKUSI
Meskipun mekanisme dan lokasi iskemia masih belum jelas. Kepala nervus optik
memperoleh darah dari aliran arteri anastamotic yang berasal dari arteri siliaris posterior.
Studi angiografi fluorescein menunjukkan bahwa iskemia adalah hasil dari insufisiensi di
cabang paraoptic dari arteri siliaris posterior.
Peran VEGF di NAION belum ditetapkan, namun Iskemia yang memainkan peran
dalam patogenesis ION, seperti peningkatan dari VEGF dan ini dapat mengubah
vasopermeabilitas dan edema vasogenik dari nervus optik kepala. Pembengkakan dapat
menyebabkan kompresi dan infark yang mempengaruhi segmen sebelumnya dari nervus optic
dari sindrom kompartemen dalam struktur diskus optic yang rusak dan berakibat apoptosis
sel-sel ganglion retina. Faktor pertumbuhan vascular endotel meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah selain stimulasi angiogenesis, anti- agen VEGF mungkin memiliki potensi
untuk mengurangi edema diskus optik. Sebuah penelitian terbaru melaporkan bahwa terdapat
cairan subretinal sekitar 10% pada kasus NAION dan ini mungkin berpengaruh terhadap
hilangnya penglihatan.
 Bennet et al seorang wanita usia 84 tahun dengan unilateral NAION selama 3 minggu
dengan injeksi bevacizumab 1,25 mg intravitreal dosis tunggal. Mereka menunjukkan bahwa
edema pada nervus optik berkurang substansial dan perbaikan ketajaman penglihatan.
Mereka juga mencatat penipisan yang awalnya terjadi peningkatan RNFLT dengan Stratus
OCT 3. Setelah laporan ini, beberapa penulis menerbitkan pengalaman mereka dengan injeksi
bevacizumab intravitreal pada sejumlah kecil pasien dengan NAION akut secara retrospektif.
Baru-baru ini, Rootman et al. membandingkan hasil injeksi bevacizumab 1,25 mg intravitreal
dengan uji klinis riwayat NAION pada kelompok terkontrol non controlled. Dua puluh lima
pasien yang terdaftar (17 mata diobati dan 8 mata sebagai kontrol) pada studi mereka.
Mereka tidak menemukan perbedaan antara injeksi dan kelompok kontrol mengenai
perubahan dalam lapang pandang penglihatan, ketajaman penglihatan, atau ketebalan RNFL.
(Diukur dengan Cirrus OCT) Selanjutnya, 2 dari 17 mata yang mendapatkan pengobatan
mengalami episode kedua NAION. Yang pertama adalah 4 hari setelah injeksi dan yang
kedua ditemukan di luar penelitian periode.
Hanya ada beberapa serangkaian kasus injeksi ranibizunab intravitreal untuk
pengobatan NAION akut. Laporan awal kami pada 4 mata diobati ranibizumab 0,5 mg
intravitreal, menunjukkan hasil yang signifikan setelah observasi selama 3 bulan. Semua
pasien mengalami perbaikan penglihatan. Pece et al melaporkan hasil tiga kasus NAION
akut yang dirawat dengan injeksi ranizumab intravitreal, pada semua pasien mereka
mengamati pembekakan diskus optic, dicatat segera setelah minggu pertama pemberian
injeksi. Akan tetapi tidak disertai adanya ketajaman penglihatan dan perbaikan perimetric.
Samant et al mengevaluasi efek dari injeksi ranibizumab intravitreal dosis tunggal di 6 pasien
NAION akut, mereka melakukan injeksi tidak lebih dari 15 hari dari presentasi dan 6 pasien
mengalami perbaikan penglihatan satu minggu setelah injeksi. Domain spektral OCT
menunjukkan penurunan ketebalan peripapiler rata-rata 230 m dalam bulan satu.
 Sebuah pertanyaan yang belum terjawab adalah apakah jarak waktu antara episode
dan anti-VEGF agen injeksi penting atau tidak? Data menunjukkan bahwa ketajaman
penglihatan mungkin memburuk progresif selama 2 minggu dan kemudian menjadi stabil.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa terapi untuk NAION akut mungkin selama 2
sampai 3 minggu. Hayreh & Zimmerma menunjukkan dua minggu terapi untuk steroid
sistemik. Berdasarkan informasi ini, kami memilih untuk melakukan intravitreal yang injeksi
maksimal 15 hari setelah onset penyakit.
Dalam salah satu laporan, sebuah pasien yang memiliki disc cup kecil mengalami
episode dari NAION dua minggu setelah injeksi bevacizumab. Dalam laporan kedua NAION
tercatat pada pasien dengan edema makula diabetes setelah tiga minggu injeksi
bevacizumab. Temuan ini mungkin kebetulan atau terkait dengan aktivitas anti-VEGF.
Mansour et al menyarankan bahwa mekanisme potensial termasuk efek vasokonstriktor agen
anti-VEGF, peningkatan tekanan intraokular dari injeksi intravitreal dan eksaserbasi
hipertensi sistemik dari stres pada prosedurnya.
Perbaikan ketajaman penglihatan telah diamati pada 43% dari pasien dalam waktu
enam bulan dari onset penyakit optik ischemic optic neuropathy decompression trial
(IONDT) tidak terlihat perbaikan penglihatan pada 45% pasien dan lebih lanjut penurunan
penglihatan tercatat 12% kasus. Jadi bahwa injeksi ranibizumab intravitreal telah mengubah
perjalanan penyakit dan membantu kita untuk mencapai hasil penglihatan yang lebih baik
dalam penelitian populasi kami. Bagaimanapun, kami tidak memiliki kelompok kontrol..
Sebuah studi terkontrol secara acak dalam kelompok yang lebih besar dari pasien perlu untuk
mencapai kesimpulan yang lebih baik. Kesimpulan penelitian kami, kami merasa bahwa
injeksi ranibizumab intravitreal dapat direkomendasikan kepada pasien dengan NAION akut.
 REFERENSI

1. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy I. Terminology and pathogenesis. Br J

Ophthalmol 1974; 58: 955-63.
2. Newman N, Scherer R, Kelman S, et al. The fellow eye in NAION: report from the
ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study. Am J Ophthalmol
2002; 134: 317-28.
3. Hayreh SS, Joos KM, Podhajsky PA, Long CR. Systemic disease associated with
nonarteritic ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994; 118: 766-80.
4. Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. Optic nerve
decompression surgery for the nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy
(NAION) is not effective and may be harmful. JAMA 1995; 273: 625-32.
5. Hayreh SS, Zimmerman MB. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of
systemic corticosteroid therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1029-
46.
6. Kaderli B, Avci R, Yucel A, et al. Intravitreal triamcinolone improves recovery of
visual acuity in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuro-ophthalmol
2007; 27: 164-8.
7. Yaman A, Selver OB, Saatci AO, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide injection
for acute non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Clin Exp Optom 2008; 91:
561-4.
8. Bennett JL, Thomas S, Olson JL, et al. Treatment of nonarteritic anterior ischemic
optic neuropathy with intravitreal bevacizumab. J Neuro-ophthalmol 2007; 27: 238-
40.
9. Pece A, Querques G, Quinto A, Isola V. Intravitreal ranibizumab injection for
nonarteritic ischemic optic neuropathy. J Ocul Pharmacol Ther 2010; 26: 523-7.
10. Bajin MS, Selver OB, Taskin O, Yaman A, Saatci AO. Single intravitreal ranibizumab
injection in eyes with acute non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Clin
Exp Optom 2011; 94: 367-70.
11. Samant PM, Samant HP, SaraiyaKA. Single intravitreal ranibizumab injection in eyes
with acute non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Clin Ophthalmol Res
2013;1: 27-8.
12. Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy J Neuro-
Ophthalmol 2003; 23: 157-63.
13. Atkins EJ, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Treatment of nonarteritic anterior
ischemic optic neuropathy. Surv Ophthalmol 2010; 55: 47-63.
14. Levin LA, Louhab A. Apoptosis of retinal ganglion cells in anterior ischemic optic
neuropathy. Arch Ophthalmol 1996; 114: 488-91.
15. Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy J Neuro-
Ophthalmol 2003; 23: 157-63.
16. Hayreh SS, Zimmerman MB. Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic
optic neuropathy Graefes. Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 1107-21.
17. Slater BJ, Mehrabian Z, Guo Y, et al. Rodent anterior ischemic optic neuropathy
(rAION) induces regional retinal ganglion cell apoptosis with a unique temporal
pattern. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 3671-76
18. Hedges TR, Vuong LN, Gonzalez-Garcia AO, et al. Subretinal fluid from anterior
ischemic optic neuropathy demonstrated by optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2008; 126: 812-5.
19. Prescott CR, Sklar CA, Lesser RL, Adelman RA. Is intravitreal bevacizumab an
effective treatment option for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy? J
Neuroophthalmol 2012; 32: 51-3.
20. Rootman DB, Gill HS, Margolin EA. Intravitreal bevacizumab for the treatment of
nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: a prospective trial. Eye 2013; 27:
538-544.
21. Hayreh MB. Zimmerman Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic
neuropathy Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 1107-21.
22. Gordon-Angelozzi M, Velez-Montoya R, Fromow-Guerra J, et al. Bevacizumab local
complications. Ophthalmology 2009; 116: 2264.
23. Huang JY, Ozaki H, Hayashi H, Uchio E. Anterior ischemic optic neuropathy
following intravitreal bevacizumab. Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 252-4.
24. Bodla AA, Rao P. Non-arteritic ischemic optic neuropathy followed by intravitreal
bevacizumab injection: is there an association? Indian J Ophthalmol 2010; 58: 349-
50.
25. Mansour AM, Schwartz SG, Gregori NZ, et al. Insight into patients with nonarteritic
anterior ischemic optic neuropathy following anti-VEGF injections. J
Neuroophthalmol 2012; 32(2): 193.
26. Ratner M. Genentech discloses safety concerns over Avastin. Nat Biotechnol 2004;
22: 1198.
27. Zou L, Lai H, Zhou Q, Xiao F. Lasting controversy on ranibizumab and bevacizumab.
Theranostics 2001; 1: 395-402.
28. Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, Pulido JS, Ezzat MK, Singh RJ. Pharmacokinetics of
intravitreal ranibizumab (Lucentis). Ophthalmology 2007; 114: 2179-82.