BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pasar Simpang Pulai Kelurahan Murni Kota Jambi
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMP
MRS : 06 - 01 - 2017
Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Hemiparesis sinistra tipe 06 Januari 2017 DM 06 Januari 2017

spastik

2. Parese N.VII dan N.XII 06 Januari 2017 Hipertensi 06 Januari 2017

sentral

Hiperlipidemia 07 Januari 2017

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal : 06 Januari 2017)

1. Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak bagian kiri sejak 4 hari
SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Lengan kiri, separuh tubuh sebelah kiri dan tungkai kiri
Onset : Mendadak saat pasien beraktivitas yaitu sedang mengangkat ember
Kualitas : Lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat saat digerakkan.
Kuantitas : menganggu aktivitas sehari-hari atau aktivitas os
terbatas.
Kronologis :

2
 4 hari SMRS pasien tiba-tiba mengalami kelemahan sebagian tubuh dan
anggota gerak sebelah kiri. Keluhan muncul mendadak pada saat pasien
sedang mengangkat ember setelah itu diikuti dengan kelemahan tubuh
sebelah kiri. lalu pasien merasa anggota gerak kirinya lemah hingga pasien
tidak kuat mengangkat ember. Kemudian pasien istirahat. Pasien juga
mengatakan bicaranya sudah mulai berubah dikarenakan saat pasien
berbicara orang lain sulit memahami sehingga pasien harus mengulang apa
yang ingin dikatakan. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
3 hari SMRS pasien merasa kelemahan tubuh bagian kanan terasa semakin
berat dan lemah sehingga pasien datang berobat ke IGD RS DKT Kota Jambi
dan dirawat selama 2 hari kemudian dirujuk oleh dr Sp.S ke RSUD Raden
Mattaher Jambi. Bicara sedikit pelo (+), sulit menelan (-), suara parau (-),
mulut mencong (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat trauma
kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur (-), penglihatan dua (-), gangguan
pendengaran disangkal, gangguan penciuman disangkal, gangguan
pengecapan disangkal, anggota badan mengalami penurunan sensasi
disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. pasien
mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 1 tahun
yang lalu. Riwayat DM (+) terkontrol sejak 5 tahun yang lalu . Riwayat
merokok (+) 2 bungkus/hari. Riwayat minum alkohol (-).
Gejala penyerta : Bicara sedikit pelo
Faktor yang memperberat :-
Faktor yang memperingan : -

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat stroke disangkal
Riwayat DM (+) terkontrol sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat operasi disangkal

3
 4. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama (-).
Riwayat keluarga dengan hipertensi (+) yaitu ayah kandung pasien
Riwayat DM (+) yaitu ayah kandung pasien
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan bekerja sebagai
pedagang.
Pasien menikah dan memiliki 3 orang anak. Os sehari-hari tinggal
bersama istri dan 3 orang anak pasien. Pada saat kejadian istri dan anak
pasien sedang di rumah
Riwayat kebiasaan :
- Riwayat merokok aktif 1/2 bungkus/ hari.
- Pola makan 3 kali sehari, dengan nasi dan lauk pauk beragam, makan
makanan bersantan (+), makanan asin (+), sayur-sayuran (+), buah-
buahan ( jarang)
- Pola tidur 6-7 jam perhari
- Minum air mineral 7 gelas perhari
- Riwayat minum alkohol (-)
- Riwayat penggunaan obat terlarang disangkal
- Riwayat minum kopi (+) rutin
- Kebiasaan olahraga yang jarang.
.
III. OBYEKTIF
1. Status Presens (06 Januari 2017)
Kesadaran : compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 150/ 80 mmHg
Nadi : 88 x/i, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20x/i

2. Status Internus
Kepala :
Mata : Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat, isokor, 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+)/
(+), katarak -/-
THT : dalam batas normal

4
 Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-), T1-
T1, faring hiperemis (-).
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Dada
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Masa (-), Nyeri tekanan (-), krepitasi (-),
fremitus taktil sama kanan dan kiri
Perkusi : vocal fremitus sama kiri dan kanan, Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut :
Inspeksi : Distensi (-), masa (-).
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-), shifting
dullness (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) N,
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

3. Status Psikitus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Biasa
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik

4. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (+)

b. Leher
Sikap : Lurus

5
 Pergerakan : baik
Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik (normosmia) Baik (normosmia)
N II (Optikus)
Tajam penglihatan 6/6 6/6
Lapangan pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Bentuk, besar Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
reflex cahaya langsung + +
reflex konvergensi + +
reflex konsensual + +
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah-dalam
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
Motorik
Membuka mulut Normal
Mengunyah Normal
Mengigit Normal
Sensibilitas Muka
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
Reflek Kornea Normal Normal
N VI (Abdusen)

6
 Pergerakan bola mata Normal Normal
(lateral)
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Sudut mulut tertarik ke
kanan (sedikit)
Bersiul Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Rinne test + +
Weber test Tidak ada lateralisasi
Swabach test Normal Normal
N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Normal
Sensibilitas faring Normal
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Normal
Menelan Baik
Refleks muntah Baik
Nadi Normal

N XI (Assesorius)
Memalingkan kepala Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah Deviasi ke arah kiri
dijulurkan
Atropi papil -
Tremor lidah -
Disartria +

d. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik Kanan Kiri
Respirasi Simetris Simetris
Duduk Simetris Simetris

7
 Bentuk kolumna Normal Normal
vertebralis
Pergerakan kolumna Normal Normal
vertebralis

Sensibilitas
Raba Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek
Reflek kulit perut atas Normal Normal
Reflek kulit perut tengah Normal Normal
Reflek kulit perut bawah Normal Normal
Reflek kremaster tidak dilakukan tidak dilakukan

2. Anggota Gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas
Raba Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks
Biseps normal normal
Triseps normal normal
Radius normal normal
Ulna normal normal
Hoffman-Tromner - -

3. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4
Tonus eutonis eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

8
 Raba Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks
Patella + +
Achilles - -
Babinsky - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Rosolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -
Test Laseque - -
Test Kernig - -

d. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)

e. Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

f. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Romberg Test : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Ataxia : Tidak dilakukan
Rebound Phenomena : Tidak dilakukan

g. Pemeriksaan lain :
a. Darah rutin : tanggal 06 Januari 2017
- WBC : 7,7 103/mm3 (3.5-10.0)
- RBC : 4,70 106/mm3 (3.80-5.80)
- HGB : 15.6 g/dl (11.0-16.5)

9
- HCT : 43,4 % (35.0-50.0)
- PLT : 195 103/mm3 (150-390)
- PCT : 0.15 % (.100-.500)
- GDS : 196 mg/dl
- Glukosa puasa : 253 mg/dl (< 126 mg/dl) (tanggal 07 Januari 2017)
- GDPP : 325 mg/dl ( < 200 mg/dl) (tanggal 07 Januari 2017)

b. Kimia darah : 06 Januari 2017

Faal Ginjal
- Ureum : 27 mg/dl (15-39)
- Kreatinin : 1.0 mg/dl (L = 0,6 1,1)
Profid lifid (tanggal 07 Januari 2017)
- Cholesterol total : 252 mg/dl (< 200 mg/dl)
- Triglyserida : 209 mg/dl (< 150 mg/dl)
- HDL cholesterol : 34 mg/dl (< 34 mg/dl)
- LDL cholesterol : 164,8 mg/dl (< 120 mg/dl)

IV. RINGKASAN
S: Seorang laki laki, berusia 62 tahun, datang ke IGD RSUD Raden Mattaher
Jambi. 4 hari SMRS pasien tiba-tiba mengalami kelemahan sebagian tubuh
dan anggota gerak sebelah kiri. Keluhan muncul mendadak pada saat pasien
sedang beraktivitas. Keluhan tidak didahului mual, muntah, sakit kepala dan
pingsan. lalu pasien merasa anggota gerak kanannya lemah dan pasien
istirahat, saat berbicara dirasakan berubah ketika orang lain tidak mengerti
pembicaraan pasien dan pasien harus mengulangnya. Keluhan ini baru
pertama kali dirasakan oleh pasien. 3 hari SMRS pasien merasakan
badannnya semakin lemah dan terasa berat, kemudian pasien berobat ke RS
DKT dan dirawat inap selama 2 hari, kemudian dirujuk oleh dr Sp.S untuk di
rawat inap di RSUD Raden Mattaher Jambi. Bicara sedikit pelo (+), sulit
menelan (-), suara parau (-), mulut mencong (-) sedikit, sakit kepala (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur
(-), penglihatan dua (-), gangguan pendengaran disangkal, gangguan
penciuman disangkal, gangguan pengecapan disangkal, anggota badan
mengalami penurunan sensasi disangkal. Buang air kecil dan buang air besar
tidak ada keluhan. pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak

10
 terkontrol sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat DM (+) terkontrol
sejak 5 tahun yang lalu.

O:
Kesadaran : compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5=14
Tekanan darah : 150/ 80 mmHg
Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 20x/i

Anggota gerak atas :

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4

Refleks
Patella + +
Babinsky - -

A: Diagnosa Klinis :
1. Hemiparesis sinistra tipe spastik
2. Parese N. VII dan N. XII sentral
3. Hipertensi Grade I
4. DM tipe II
5. Hiperlipidemia
Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri dextra
Diagnosa Etiologi : suspek stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) -12

11
 Keterangan :
Derajat kesadaran : 0=kompos mentis ; 1=somnolen ; 2=sopor/koma
Vomitus : 0=tidak ada ; 1=ada
Nyeri kepala : 0=tidak ada ; 1=ada
Ateroma : 0=tidak ada ; 1=salah satu atau lebih : diabetes, angina,
penyakit pembuluh darah
Skor > 1 : perdarahan
Skor -1 s.d 1 : perlu CT Scan
Skor < -1 : infark cerebri

Siriraj Stroke Skor pada Tn. Y :

1. Kesadaran : 0x 2,5= 0
2. Muntah : 0 x 2 = 0
3. Nyeri Kepala : 0 x 2 = 0
4. Tekanan darah : diastolic 80 x 0,1 = 8
5. Ateroma (DM, Angina pectoris) : 1 x -3 = -3
6. Konstante : -12
Jumlah : 0 + 0 + 0 + 8 + (-3) 12 = - 7 (< - 1) ( Stroke Non Hemoragik)

Algoritme Gadjah Mada

Penurunan Nyeri kepala
kesadaran
+ +
+ -
- +
- -
- -
Babinski Jenis stroke
- Perdarahan
- Perdarahan
- perdarahan
+ Iskemik
- Iskemik

P:
Non Medikamentosa :
- Bed Rest

12
 - Mengatur pola makan
- Latihan anggota gerak
- Konsul Fisioterapi

Medikamentosa :
IVFD NaCl 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Citicholin inj 2x 500 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Glimepirid 1 x 2 mg

Pemeriksaan anjuran :
- Pro profil lipid
- CT-Scan Kepala

Mx :
Pantau tanda-tanda vital dan status neurologi
Ex :
Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan terapi yang
akan diberikan, mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat
yang cukup dan kontrol pemeriksaan secara teratur

V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

VI. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Rawat hari ke-2 (07 Januari 2017)
S : Lemah pada separuh tubuh dan anggota gerak kiri, bicara sedikit pelo (+)
O :
Kesadaran : CM , GCS 15
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 86x/i
Pernapasan : 20x/i

Anggota gerak atas:

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun

13
 Kekuatan 5 4

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4

Pemeriksaan gula darah (tanggal 07 Januari 2017)

- GDS : 196 mg/dl
- Glukosa puasa : 253 mg/dl (< 126 mg/dl)
- GDPP : 325 mg/dl ( < 200 mg/dl)

Profid lifid (tanggal 07 Januari 2017)

- Cholesterol total : 252 mg/dl (< 200 mg/dl)
- Triglyserida : 208 mg/dl (< 150 mg/dl)
- HDL cholesterol : 34 mg/dl (< 34 mg/dl)
- LDL cholesterol : 164,8 mg/dl (< 120 mg/dl)

A : Hemiparesis Sinistra tipe spastik ec.susp SNH + Hipertensi Grade I + DM Tipe II

Terkontrol + hiperlipidemia perawatan hari ke 2
P :
Non medika mentosa :
- Bed rest
- Mengatur pola makan
- Fisioterapi
Medika mentosa :
IVFD NaCl 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Citicholin inj 2x 500 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Amplodipin 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Glimepirid 1 x 2 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Rawat hari ke-3 (08 Januari 2017)
S : Lemah anggota gerak kiri, bicara sedikit pelo (+)
O :
Kesadaran : CM . GCS 15
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Suhu : 36,7oC Nadi : 80x/i RR: 18x/i

14
 GDS : 184 mg/dl

Anggota gerak atas:

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal menurun
Kekuatan 5 4

A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec suspect SNH + Hipertensi Grade I +

DM Tipe II terkontrol + hiperlipidemia perawatan hari ke 3

P :
Non medika mentosa :
- Bed rest
- Mengatur pola makan
- Fisioterapi
Medika Mentosa :
IVFD NaCl 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Citicholin inj 2x 500 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Amplodipin 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Glimepirid 1 x 2 mg
Simvastatin 1 x 10 mg

Rawat hari ke-4 (09 Januari 2017)

S : Lemah anggota gerak kiri, bicara sedikit pelo (+)
O :
Kesadaran : CM . GCS 15
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,6oC Nadi : 88x/i RR: 18x/i
GDS : 187 mg/dl

Anggota gerak atas:

Motorik Kanan Kiri

15
 Pergerakan normal menurun
Kekuatan 5 4

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal menurun
Kekuatan 5 4

A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec suspect SNH + Hipertensi Grade I +

DM Tipe II terkontrol + hiperlipidemia perawatan hari ke-4

P :
Non medika mentosa :
- Bed rest
- Mengatur pola makan
- Fisioterapi
Medika Mentosa :
IVFD NaCl 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Citicholin inj 2x 500 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Amplodipin 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Glimepirid 1 x 2 mg
Simvastatin 1 x 10 mg

16