SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor Registrasi Lengkap :
No. KTP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
(sesuai KTP)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Adalah benar Warga Negara Indonesia.
2. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi.
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai pegawai pada
perusahaan/instansi manapun.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.
5. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di Bank Indonesia.
6. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Instansi lain, apabila telah diterima menjadi Calon
Pegawai Bank Indonesia.
7. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli dan Transkrip Nilai Asli yang diakui Bank Indonesia,
apabila Saya dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai di Bank Indonesia.
8. Tidak memiliki orang tua/saudara (kandung/tiri/angkat) atau suami/istri yang bekerja di
Bank Indonesia, apabila Saya dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai di Bank
Indonesia.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja Bank Indonesia.
10. Bersedia menanggung segala biaya transportasi dan akomodasi selama proses seleksi dari
tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi.
11. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan Calon Pegawai Bank
Indonesia adalah sah dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
12. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan kepada Bank
Indonesia adalah benar.
13. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar
mengenai keterangan Saya, maka Saya bersedia dikenakan sanksi.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

........................, . Mei 2017

METERAI
6000

(......................................................)

Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp6.000,-