REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : MI DDI KAMPIR TAHUN : 2016

KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
Kines
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Lidia L adhd 119 21 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : MTS DDI LABAE TAHUN : 2016
KELAS: VII (TUJUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 A. Agus L adhd 113 25 100/50 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

2 Asis L adhd 116 25 100/60 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 A. Ashar L adhd 156 23 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKA T B T
4 Sofian L adhd 162 27 100/50 T T DT1 G TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 Wahyudi L adhd 113 31 10050 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
6 Yuswandi L adhd 142 34 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
7 A. Hisma Sari P adhd 145 34 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
8 A. Asmiranda P adhd 141 24 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
9 A. Wildayanti P adhd 145 25 90/60 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SLTP 4 LILIRIAJA TAHUN : 2016
KELAS: VII.C
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Rico Frederic L adhd 146 38 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T

2 Titin Pertiwi p adhd 147 39 1O0/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Al hidayat L adhd 145 50 110/80 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
4 Muh. Topik L adhd 150 33 110/60 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
5 Muh. Hasiq L adhd 150 34 100/60 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Muh. Reza L adhd 140 36 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 Cenceng Lestari p adhd 151 35 100/50 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
8 Idalelah p adhd 157 45 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
9 Muh. Akbar L adhd 140 28 90/60 T T DT1 K TS T S S TS S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
10 Ahmad Zaqi L adhd 147 60 100/50 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
11 Dimas L adhd 131 37 100/60 T T DT1 N S T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
12 Al Qihar L adhd 154 45 100/60 T T DT1 G TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
13 Zufian A Sauri L adhd 160 48 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
14 Resky Firdaus L adhd 161 49 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
15 Ria Rahma P adhd 143 37 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
16 Selli Marselyna P adhd 137 30 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
17 Syafiqa P adhd 145 33 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
18 Henra L adhd 136 33 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
19 Ananda Yusri P adhd 146 46 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
20 Anisa P adhd 144 31 100/90 T T DT1 N TS T S S S S Y T T LV T N T T Y T T T T T OKI T B T
21 Nurmita Sari P adhd 146 41 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
22 Sri Mulidya P adhd 138 25 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T LV T N T T T T T T T T OKI T B T
23 Muh Faid L adhd 159 42 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
24 Fendi L adhd 158 41 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
25 Ronny Mufli L adhd 146 47 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
26 Sopia Ramadani P adhd 143 38 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SLTPN 4 LILIRIAJA TAHUN : 2016
KELAS: VII B na
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
Kines
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Muh. Taufik L adhd 132 31 90/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Ahmad Danil L adhd 142 32 110/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
3 Suci Nurul p adhd 149 50 110/80 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
4 Zhul Karnain L adhd 150 31 110/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
5 Muh. Afdal L adhd 151 38 110/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Anisa ZulFaida P adhd 142 69 100/50 T T DT1 G TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 Hesti Novita p adhd 141 31 100/50 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Debi suartika p adhd 153 38 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Ikha siska P adhd 149 40 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Al Igra L adhd 138 28 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Busranul Azhar L adhd 140 29 100/80 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
12 Darmawansa L adhd 140 32 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
13 Nabila Nur P adhd 139 28 90/50 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
14 Nerhan L adhd 142 38 110/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
15 Aerlin P adhd 149 36 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
16 Indri P adhd 149 46 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
17 Irianti P adhd 143 30 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
18 Mutia Ramadana P adhd 140 25 100/80 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
19 Fakhrul Ruzi L adhd 143 32 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
20 Muh.Fahrul L adhd 149 47 100/90 T T DT1 N TS T S S S S T T T LV T N Y T T T T T T T OKI T B T
21 Nurafiah P adhd 154 53 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
22 Nurul Anisa Putri P adhd 147 38 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T LV T N Y T T T T T T T OKI T B T
23 Nur Ilman P adhd 143 30 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
24 Muh. Fadly L adhd 135 32 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
25 Rahma Nur Inayah P adhd 151 46 100/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
26 Asni Mulya Fitri P adhd 140 31 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SLTPN 4 LILIRIAJA TAHUN : 2016
KELAS: VII.A
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Iqbal L adhd 141 33 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Nanang Maulana L adhd 150 60 100/70 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Riandian Rusanda L adhd 155 43 100/70 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 Selvi P adhd 144 38 110/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 Pingki Depila P adhd 139 33 110/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
6 Wana P adhd 148 39 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T LV T N T T T T T T T T OKI T B T
7 Arief Hairul L adhd 157 35 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Muh. Fadil L adhd 144 33 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Hasriani P adhd 138 39 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Ahmad Fadli P adhd 138 34 100/70 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
11 Fitri Ramadani P adhd 149 36 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
12 Aprisal L adhd 144 41 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
13 Nurul Herina P adhd 140 28 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
14 Nur Azlina P adhd 149 45 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
15 Nur Arsy P adhd 136 38 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
16 Miati P adhd 131 28 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
17 Samsu Alam L adhd 157 37 100/50 T T DT1 K TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
18 Meli Safitri P adhd 138 30 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
19 A. Adi Mangala L adhd 144 31 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
20 Aksar Yunaidi L adhd 138 31 100/90 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
21 Firnanda L adhd 141 32 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
22 A. Nabila P adhd 143 37 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
23 Risna P adhd 144 31 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
24 A. Candra L adhd 137 32 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
25 Rifki L adhd 157 35 100/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
26 Haikal Saputra L adhd 148 34 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T Y T T T T OKI T B T

TOTAL Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH MA DDI CITTA TAHUN : 2016
KELAS: X (SEPULUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
Kines
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Juddariani P adhd 146 40 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

2 Sri Reski Amalia P adhd 145 34 100/50 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
3 Sindi Clodia P adhd 142 34 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
4 Sri Hartuti P adhd 152 40 110/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
5 A. Efa P adhd 149 48 110/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
6 Astanang P adhd 142 45 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 A. Ratnasari P adhd 155 46 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
8 Fausia Rupadia P adhd 146 49 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Yarmi P adhd 151 36 90/60 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
10 Irma P adhd 148 37 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Asdar L adhd 155 40 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
12 Irsal Hidayat L adhd 140 37 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
13 Adriangga L adhd 162 47 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
14 Wahyu F L adhd 150 41 110/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
15 Ayu P adhd 155 45 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
16 Putri Ayu P adhd 148 48 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
17 Renaldi L adhd 163 48 100/90 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
18 Aslan L adhd 150 41 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
19 A.Fadel Muharram L adhd 152 42 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
20 Nursyamsia R P adhd 156 45 100/90 T T DT1 N TS T S S S S T T T LV T N Y T T Y T T T T OKI T B T
21 Nur Hikma P adhd 152 36 100/50 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
22 Satriana P adhd 156 40 100/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T LV T N Y T T T T T T T OKI T B T
23 Hastika P adhd 145 52 100/60 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N Y T T Y T T T T OKI T B T
24 A. Rusman L adhd 161 43 100/50 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T Y Y T T T T OKI T B T
25 Yuliasmi L adhd 163 46 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y Y T T T T OKI T B T
26 Armita P adhd 153 42 100/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y Y T T T T OKI T B T
27 Amalia Rahim P adhd 157 47 100/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
28 Rikainaya P adhd 145 40 110/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
29 Hamka L adhd 159 65 10080 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N Y T Y Y T T T T OKI T B T
30 Fadil Akbar L adhd 161 46 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y Y T T T T OKI T B T
31 Husnul Ma'Abi L adhd 150 49 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
32 Nur Azizah P adhd 147 38 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas
Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : MTS DDI CITTA TAHUN : 2016
KELAS: VII (TUJUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 A. Fitriani P adhd 152 72 100/70 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Jumansar L adhd 156 49 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
3 Istikamah L adhd 152 45 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
4 Pebi Alpiandi L adhd 144 35 110/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
5 Radiatul Awadiah P adhd 149 58 100/80 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Helmiati P adhd 146 38 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 Heri L adhd 152 40 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Akbar L adhd 159 48 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Sofiana P adhd 144 38 110/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Afian Saputra L adhd 142 34 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Amin Sya L adhd 142 30 100/90 T T DT1 K TS T S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
12 Aulia Safitri P adhd 134 32 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
13 A. Agnian P adhd 145 33 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
14 Jurana P adhd 156 38 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
15 Nugratul Ahyar L adhd 156 72 110/80 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
16 M. Adrian Liambo L adhd 139 32 100/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
17 M. Rahmat Hidayat L adhd 159 38 100/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
18 Riri Ritasan P adhd 150 37 100/80 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
19 Ikram L adhd 152 38 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
20 Nurlina Tanti P adhd 135 24 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
21 Nurjannah P adhd 136 27 110/80 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
22 Asriana P adhd 148 34 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SLTPN 5 LILIRIAJA TAHUN : 2016
KELAS VII (TUJUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
Kines
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Anjas L adhd 134 28 Oct-50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Aulia Anjani P adhd 147 42 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 A. Fifi Puspi P adhd 130 25 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKA T BS T
4 Reski Hidayat L adhd 143 34 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKA T BS T
5 Raehan Aditia L adhd 146 52 90/50 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
6 Sulfadli Akbar L adhd 130 31 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
7 Muh. Fadil L adhd 148 35 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Rifki Anugra L adhd 140 42 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Diky Wahyudi L adhd 139 33 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKA T B T
10 Belly Perdana L adhd 138 37 100/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKA T B T
11 Siska P adhd 144 39 90/40 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
12 Mitra Sanjaya L adhd 145 53 100/60 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N T T Y T T T T T OKI T B T
13 Dandi L adhd 133 24 100/50 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
14 Alya P adhd 151 36 120/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
15 Reski Amelia P adhd 135 25 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKA T BS T
16 Reni Angraini P adhd 138 30 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
17 Satriani P adhd 146 35 100/40 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
18 Sri Lestari P adhd 134 25 100/50 T T DT1 K TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
19 Alfian Hidayat L adhd 140 34 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
20 Milda P adhd 138 36 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
21 Selfi P adhd 145 38 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
22 A. Rahmat L adhd 146 37 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
23 Karina P adhd 144 38 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
24 A. Irfan Hidayat L adhd 139 25 90/50 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T BS T
25 Yulianti P adhd 140 38 120/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T BS T
26 Dian Sasmita P adhd 144 37 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKA T BS T
27 Fitri Ramadani P adhd 155 48 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T C T
28 Widia Afrilia P adhd 139 29 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T
29 Arman L adhd 140 29 100/40 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T BS T
30 Fitra Pramana L adhd 135 25 100/50 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T BS T
31 Asrul L adhd 147 36 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas
Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 94 KAMPIRI TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Revan L adhd 110 19 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Aldiansya L adhd 111 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
3 M.Nur Aslam L adhd 118 22 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
4 Reza Aldi L adhd 113 18 100/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
5 Reno Aldo L adhd 110 19 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
6 Muh. Farhan L adhd 111 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 Muh. Ikbal L adhd 1105 16 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Syailah Azila P adhd 114 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Nurul Iqram P adhd 116 16 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Anam Habibi L adhd 109 18 90/50 T T DT1 N S T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Magfira Awalya P adhd 98 11 90/60 T T DT1 N TS T S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
12 Trinita Azzahra P adhd 110 18 100/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
13 Alfitra L adhd 109 19 90//60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
14 Nuralizah P adhd 111 17 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
15 Fausiah Aprilia P adhd 109 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
16 Dwi Istana P adhd 116 19 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
17 Araham L adhd 114 19 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
18 A. Limakmani L adhd 115 18 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
19 Fitra Yani P adhd 135 24 100/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
20 Putri Yani P adhd 121 16 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
TOTAL L Netra: N T T DT1 : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 259 TANACELLAE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Kurniawan L adhd 112 18 90/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Assifa zeno P adhd 105 18 90/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T C T
3 Repi Mariska P adhd 112 16 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T BS T
4 Nur Asia P adhd 111 16 90/50 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T C T
5 Awal L adhd 117 21 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Ahmad Fadil L adhd 115 18 80/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
7 Cindi Aulia P adhd 119 17 80/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T C T
8 Ahmad Saputra L adhd 129 22 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Muh. Nasir L adhd 102 15 90/70 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T C T
10 Zaskia Ramadani P adhd 101 16 80/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Aurel P adhd 110 18 70/50 T T DT1 N TS T S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKA T C T
12 Zaskia P adhd 109 17 90/80 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T C T
13 A. Eka Nur P adhd 111 17 90//50 T T DT1 G TS T S S TS S Y T T N T N T T Y Y T T T T OKI T B T
14 Nur Aswa P adhd 116 20 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SMPN SATAP LABAE TAHUN : 2016
KELAS: VII (TUJUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Rasman L adhd 132 26 100/50 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T

2 Arjuna Saputra L adhd 134 27 100/60 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T BS T
3 Aldi L adhd 154 35 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKA T BS T
4 Sidi Nur P adhd 150 40 100/50 T T DT1 G TS T S S S S Y T T N T N T T Y T T T T T OKI T BS T
5 Nur Mafifa P adhd 141 31 10050 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
6 A. Miftahul P adhd 141 34 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
7 indra L adhd 145 32 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
8 A. Sarmila P adhd 146 40 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
9 Alwin L adhd 156 38 90/60 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKI T BS T
10 Riska P adhd 152 50 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T Y T T T T T OKA T BS T
11 Nur Halimah P adhd 139 30 100/70 T T DT1 N TS T S TS S T T T N T N T T Y T T T T T OKA T BS T
12 Muh. Safri L adhd 141 32 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
13 A. Ahmad L adhd 136 25 100/60 T T DT1 G S T S S TS S Y T T N T N T T Y Y T T T T OKI T BS T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : MI DDI KECCE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Rehan Sapitra L adhd 119 23 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T

2 Aidil Fitra L adhd 104 14 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T C T
3 Olifia P adhd 111 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
4 Airin P adhd 117 16 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
5 Naura Nur Asipah P adhd 117 18 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T C T
6 Muh. Aril L adhd 107 14 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T BS T
7 Muh. Erfan L adhd 111 15 90/60 T T DT1 N TS T S TS S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
8 Arya Saputra L adhd 103 15 90/60 T T DT1 N S T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T BS T
9 Airil Saputra L adhd 101 14 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
10 Alfien Saputra L adhd 118 22 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
11 Aprilia L adhd 119 21 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T BS T
TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 269 ALLANGKIANGENG TAHUN :
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Adel Saputri P adhd 113 16 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T S: T

2 A. Nur Fadilah P adhd 112 18 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
3 Ahmad Azzadul L adhd 115 18 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T PKA T B T
4 Aif Rahman L adhd 115 20 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T S T
5 Ulfa Syafairah P adhd 114 19 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 A. Akram P L adhd 113 18 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T S T
7 A. Muh Akbar L adhd 116 21 100/70 T T DT1 N TS T S TS S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
8 Kelvin L adhd 117 20 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKA T S T
9 Fauzan L adhd 113 19 80/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
10 A.irwa L adhd 114 18 80/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T S T
11 Ahmad Risky L adhd 112 16 80/50 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
12 Nabih Zakwan P adhd 113 17 110/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 99 LABAE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 A.Ridho L adhd 115 20 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Ikram L adhd 101 16 80/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
3 Alief L adhd 117 17 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
4 A. Sahrul R L adhd 113 16 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
5 A. Imelda P adhd 116 20 90/50 T T DT1 N S T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
6 Kharisman L adhd 117 19 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 A. Muh. Toni L adhd 116 17 90/50 T T DT1 N TS T S TS S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Muh. Al Ilmran L adhd 110 17 100/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
9 Hera Rahman P adhd 110 14 90/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 A. Alfian L adhd 120 23 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
11 A. Alfin L adhd 116 20 100/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH MTS SA PP DDI JEKKAE TAHUN : 2016
KELAS: VII (TUJUH)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Ferdi L adhd 140 30 110/70 T T DT1 N TS T S TS S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T

2 Nuraeni P adhd 142 33 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Kalista P adhd 142 33 100/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 Rangga Saputra L adhd 144 34 100/70 T T DT1 G TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
5 Risna Ayunita P adhd 147 38 100/70 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Suci Ismulani P adhd 145 33 100/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 95 KECCE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Nur Asni P adhd 117 17 80/60 T T DT1 N S T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T

2 Magfira Yuniar p adhd 111 18 90/50 T T DT1 N S T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Nur Zulaika P adhd 112 24 90/50 T T DT1 N S T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 ST. Sufitri P adhd 110 16 90/50 T T DT1 N S T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 sharla Agustin P adhd 117 19 90/60 T T DT1 N S S S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 A. Timang Sartika P adhd 106 14 90/50 T T DT1 N S S S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 Asri L adhd 121 24 90/60 T T DT1 N S S S TS S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
8 A.Afri Anugrah L adhd 118 29 90/80 T T DT1 G S S S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKA T B T
9 A. M. Izdihar L adhd 111 17 90/80 T T DT1 K S S S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Ardiansyah L adhd 117 17 90/100 T T DT1 K S S S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 96 CITTA TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Riska Ramadani P adhd 105 15 90/60 T T DT1 N ;P] T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Syifa Azzahia p adhd 104 15 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Sri Aini P adhd 114 19 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 Humairah P adhd 118 26 90/60 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 SuciRamadani P adhd 121 18 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Nur mawaddah P adhd 112 18 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
7 alfian Alfa L adhd 123 25 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
8 Nur Qalbi L adhd 111 18 90/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
9 Muh. Ulil Amri L adhd 115 16 90/60 T T DT1 K TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
10 Muh. Rafi L adhd 113 18 90/70 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
11 Rezky Ramadani P adhd 104 15 90/80 T T DT1 N S T S TS S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
12 Muh. Fikri L adhd 116 19 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
13 Nurul Fauzia P adhd 123 24 90//70 T T DT1 G TS T S S S S Y T T N T N T T Y Y T T T T OKI T B T
14 Zalzabila P adhd 113 18 90/70 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
15

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 93 TANETE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Muh arjuna L adhd 118 20 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Penti P adhd 108 16 90/60 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKa: T B T
3 Wahyu L adhd 118 19 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 Anita P adhd 104 15 90/50 T T DT1 G TS T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 Nur alisya P adhd 111 15 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Hernisya P adhd 118 20 90/50 T T DT1 N TS T S S TS S T T T N T N Y T T T T T T T OKA: T B T
7 Ikhsan L adhd 108 15 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKA: T S: T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : .
Alamat : .

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = .. Kelas = .
Tanggal Lahir = .. Umur = .
Golongan darah = .. Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = .. Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi (khusus untuk peserta didik SD/MI)

Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)

Peserta Didik Laki-laki

Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia
Tidak Ada Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Kesulitan Belajar
Sedang
Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Cukup
Kesulitan Belajar Kecil Kuat

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = .. mm Hg
Denyut nadi = .. /menit
Frekuensi Pernapasan = .. /menit
Suhu = .. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = .. kg
Tinggi badan = .. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = ..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih mati
Tidak (T) Ya (Y) rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan
Baik Sekali Cukup
jantung-paru dengan single tes Kurang Sekali
Baik Kurang

I Dirujuk Tidak (T) Ya (Y)

IV KESIMPULAN

V TINDAK LANJUT

., .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .

(..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH SDN 97 UNGAE TAHUN : 2016
KELAS: 1 (SATU)
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Muh. Rizal L adhd 118 19 90/50 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

2 Egil Saputra L adhd 103 15 90/50 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
3 Dini Hartati P adhd 109 14 90/60 T T DT1 N TS T S S S S Y T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
4 A. Arsaenal L adhd 110 15 90/60 T T DT1 G TS T S S TS S T T T N T N T T T T T T T T OKI T B T
5 M. Rifky H L adhd 101 14 90/60 T T DT1 N TS T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T
6 Ega L adhd 105 15 90/60 T T DT1 N S T S S S S T T T N T N Y T T T T T T T OKI T B T

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: T T T T OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: Y Y Y Y OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper TD3: N: LV : OE : S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Kepala Puskesmas

Hj. A. Syamsuriani
NIP: 19681211 199003 2 006
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
dan
Jml Imuni Risiko Ane Gusi
No Nama Sekolah Yang di jaring
sasara sasi TB/U mia Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
n SK K G N (Stunt Infeksi guan Pen
Refraksi Vision warna Mata men
siswa L P Jml ing) L P Karies dengaran
di Sklh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SDN 93 Tanate 7 3 4 7 7 0 0 0 7 0 0 0 4 0 0 0 0 0 5 0
2 SLTPN 5 Liliriaja 31 16 15 31 31 0 4 2 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 21 0
3 MTS SA PP DDI jekkae 6 2 4 6 6 0 0 1 5 0 0 0 4 0 0 0 0 0 3 0
4 SDN 94 Kampiri 20 11 9 20 20 0 0 0 20 1 0 0 16 0 0 0 0 0 20 0
5 MI DDI Keccee 11 8 3 11 11 0 0 0 11 0 0 0 6 0 0 0 0 0 10 0
6 SDN 99 Labae 11 9 2 11 11 0 0 0 11 1 0 0 7 0 0 0 0 0 10 0
7 SMPN Satap Labae 13 7 6 13 13 0 1 2 10 3 0 0 4 0 0 0 0 0 8 0
8 SDN 269 Allangkiangen 12 8 4 12 12 0 0 0 12 0 0 0 5 0 0 0 0 0 11 0
9 SDN 258 Tanacellae 14 5 9 14 14 0 1 2 11 0 0 0 10 0 0 0 0 0 8 0
10 SDN 95 Keccee 10 4 6 10 10 0 2 1 7 0 0 0 7 0 0 0 0 0 7 0
11 SDN 97 Ungae 6 5 1 6 6 0 0 1 5 2 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0
12 SDN 96 Citta 14 5 9 14 14 0 1 2 11 1 0 0 12 0 0 0 0 0 8 0
13 SLTPN 4 Liliriaja 78 39 39 78 78 0 8 4 0 78 0 0 36 0 5 0 0 0 46 0
14 MTS DDI Citta 22 11 11 22 22 0 2 3 17 0 0 0 6 0 0 0 0 0 22 0
15 MA DDI Citta 32 12 20 32 32 0 4 2 26 0 0 0 11 0 0 0 0 0 24 0
16 MI DDI KAMPIRI 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
17 MTS DDI LABAE 9 6 3 9 9 0 1 1 7 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 297 151 146 297 297 0 24 21 161 89 0 0 152 0 5 0 0 0 206 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

TOTAL

Mengetahui
(__________________________) Kepala Puskesmas

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gang Gang Kebu garan
Risiko Jasmani
guan guan Penggun
berhub
Kes. Mental aan Alat Dirujuk
dg gaya
Repro Emosi Kines Otak Bantu
hidup Audio Visual Otak Kiri
duksi onal tetik Kanan
Baik Kurang

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 3 4 0 7 0 0
10 0 0 0 0 0 13 18 0 31 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 5 1 0
0 0 0 0 0 0 7 13 0 20 0 0
0 0 0 0 0 0 3 8 0 9 2 0
0 0 0 0 0 0 3 8 0 11 0 0
5 0 0 0 0 0 4 9 0 13 0 0
0 0 0 0 0 0 8 4 0 5 5 0
0 0 0 0 0 0 1 13 0 8 6 0
0 0 0 0 0 0 2 8 0 10 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 6 0 0
0 0 0 0 0 0 0 14 0 14 0 0
0 0 0 0 0 0 1 77 0
0 0 0 0 0 0 1 21 0 22 0 0
0 0 0 0 0 0 1 31 0 32 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 8 0 9 0 0

15 0 0 0 0 0 48 249 0 203 14 0
_______________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/ *

Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Jumlah dan
Jumlah
Jumlah Jumlah Peserta Risiko Ane Gusi
sasaran Imun
No Nama Puskesmas Seko Sekolah yg Didik mia
Peser ta isasi TB/U
lah dijaring yang di Kelainan Low Buta Kaca Seru
Didik SK K G O (Stuntin Infeksi
jaring Refraksi Vision warna Mata men
g) L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________) (______________________
 TAHUN AJARAN :

elinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gang Gang
Penggu Kebu
berhub guan guan
naan garan
dg Kes. Mental Dirujuk
Gang Alat Jas
gaya Repro Emosi Kines Otak Otak
guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
duksi onal tetik Kanan Kiri
dengaran

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB

Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan

Jumlah dan
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Gusi
N Puskesmas Seko Imuni Risiko Ane mia
Nama Kab/Kota Puskes Seko Peser ta Didik
o yg mlkkn lah yg sasi TB/U
mas lah Didik yang di Kelainan Low Buta
penjarkes dijaring SK K G O (Stunti
jaring Refraksi Vision warna
ng) L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

/ Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gang Gang
Penggu
berhub guan guan Kebu
Gang naan
dg Kes. Mental garan Dirujuk
guan Alat
Kaca Seru gaya Repro Emosi Kines Otak Otak Jasmani
Infeksi Pen Audio Visual Bantu
Mata men hidup duksi onal tetik Kanan Kiri
dengara
n
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi..
(__________________________)