Kadang-kadang ngompol 5 Inkontinensia urin 0 Bowel Kontinensia, suppositoria tanpa 10 dibantu Dibantu 5 Inkontinensia alvi 0 Toilet Tanpa dibantu (buka/pakai 10 baju ,bersihkan dubur tidak mengotori baju, boleh berpegangan pada dinding, benda, memakai bed pan Dibantu hanya salah satu kegiatan 5 diatas Dibantu 0 Kebersihan Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, 5 diri hias, gosok gigi, termasuk alat-alat tersebut Dibantu 0 Berpakaian Tanpa dibantu 10 Dibantu 5 Makan Tanpa dibantu 10 Memakai alat makan, dibantu sebagian 5 Tanpa dibantu 0 Transfer/ Tanpa dibantu berpindah 15 berpindah Bantuan minor secara fisik atau verbal 10 Bantuan mayor secara fisik, tetapi 5 dapat duduk dengan tanpa bantuan Tidak dapat duduk/berpindah 0 Mobilisasi Berjalan 16m di tempat datar, boleh 15 dengan alat bantu kecuali rolling walker Berjalan tanpa dibantu 10 Menguasi alat bantu, memakai kursi 5 roda dengan bantu Immobile 0 Naik turun Tanpa dibantu 10 tangga Dibantu secara fisik/verbal 5 Tidak dapat 0 Mandi Tanpa dibantu 5 Dibantu 0 Total 100
Keterangan : 0-20 : Ketergantungan Total 25-45 : Disabilitas berat 50-75 : Disabilitas sedang 80-95 : Disabilitas ringan 100 : Mandiri