(INFORMED CONSENT)

Kepada yang Terhormat

Bapak/Ibu Perawat Calon Responden Penelitian

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa S2 Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas Padang

Nama : Ns. Jufri Al Fajri

NPM : 1421312043
Semester : IV (Empat)
Alamat : Jln. Raya Jawa Gadut Limau Manih Kecamatan Pauh, Padang.

Akan mengadakan penelitan dengan judul Pengaruh Gaya Kepemimpinan

Transformasional dan Transaksional serta Iklim Organisasi terhadap Kepuasan Kerja
Perawat Pelakasana di RSUD Pariaman Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
yang merugikan bagi Bapak/Ibu sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Jika Bapak/Ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan ini. Atas partisipasi Bapak/Ibu saya mengucapkan
terima kasih.
Peneliti

(Ns. Jufri Al Fajri, S. Kep)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapatkan informasi yang cukup, serta mengetahui manfaat dan resiko
menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Pengaruh Gaya Kepemimpinan
Transformasional dan Transaksional serta Iklim Organisasi terhadap Kepuasan Kerja
Perawat Pelakasana di RSUD Pariaman dengan ini saya menyatakan bersedia ikut
terlibat sebagai responden, dengan catatan bila nantinya merasakan kerugian dalam
bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini tanpa ada sanksi apapun. Saya
percaya apa yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara
sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Pariaman, April 2016

Responden

(_______________)