FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Ruang/RS :

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien :
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi kesehatan & management kesehatan
2. Pola nutrisi & metabolism
3. Pola eliminasi
4. Pola istirahat & tidur
5. Pola aktifitas dan latihan
 6. Pola peran & hubungan
7. Pola persepsi sensori
8. Pola persepsi diri/Konsep diri
9. Pola seksual & reproduksi
10. Pola mekanisme koping
11. Pola nilai & kepercayaan
E. PEMERIKSAAN FISIK
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
G. PROGRAM TERAPI