LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)

A. Pengertian
Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan, yang bersumber dari kerusakan
aktual atau potensial dari jaringan. Untuk nyeri akut, sifatnya tiba-tiba
dengan slow onset yang berlangsung kurang dari enam bulan. Sedangkan
nyeri kronis, sifatnya konstan dan berlangsung lebih dari enam bulan.
Singkatnya, antara nyeri akut dan kronis yang membedakan adalah
durasinya: kurang dan lebih dari enam bulan. (NANDA, 2008)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.
(Tamsuri, 2007)
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak
menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang
actual atau potensial. (Judith M. Wilkinson, 2009)

B. Penyebab/ Faktor Predisposisi

a. Faktor fisiologis
Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
b. Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon
nyeri
 - Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda tanda klinis antara laina
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan
respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang
nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya
- nyeri berat ( 7 10 )
- nyeri sedang ( 3 6 )
- nyeri ringan ( 0 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.

5. Nyeri berdasarkan sifatnya

a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
 c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.

D. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna
abu abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi
dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak
atau ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri
mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu
serta asosoasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri

E. Phatway
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

G3 susah tidur G3 imobilisasi G3 ancietas

F. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat obatan
c. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
 - Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri
G. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
H. Intervensi dan Implementasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
 - Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas
hidup sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya. Takikardi,
disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak
atau beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau
kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi
dan kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang
optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan
pengobatan yang tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan
resiko kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan
mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
 - Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien
tentang tubuh pasien
- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai
denbgan kebutuhan
- Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping
cdan kekuatan personal
- Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk
merencanakan perawatan pasien atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang
dekat
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas
membran mukosa dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Kaji tanda tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2008. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba
Medika. Jakarta.
Asmadi. 2009. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.