DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor :01/SK-KAPUS/V/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI UPT PUSKESMAS
KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis kesehatan
masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan
balik, maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat
terhadap Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi
Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja yang jelas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN
EVALUASIUPT PUSKESMAS KUNCIRAN.

Kesatu : Kebijakan perencanaan,akses,danevaluasiUPT Puskesmas

Kunciran sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Surat keputusanini berlaku sejaktanggalditetapkan dengan

ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
Diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG :PERENCANAAN,AKSES DAN
EVALUASI UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

A. PERENCANAAN PUSKESMAS.
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun
sesuai dengan prioritas kebutuhan masyarakat.
2. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan
bagi masyarakat.
3. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analisa
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas
sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas.
4. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan
tokoh masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data kesakitan,
data kematian, analisis data surveilans, capaian kinerja pelayanan
UKM, dan UKP.
5. Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan
(Renstra lima tahunan) , rencana usulan kegiatan, dan rencana
pelaksanaan kegiatan.
6. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik
untuk pelayanan UKM maupun UKP.
7. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil monitoring
capaian kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi
perubahan peraturan/kebijakan pemerintah, rencana puskesmas
dapat ditinjau kembali dan diperbaiki (revisi). Peninjauan dan revisi
dilakukan melalui lokakarya mini puskesmas.
8. Kepala Puskesmas wajib melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
puskesmas.
9. Monitoring dilakukan melalui memeriksa laporan, lokakarya mini
bulanan, dan supevisi pelaksanaan kegiatan.

B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas
wajib disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas wajib disamakan pada masyarakat, lintas sektor, dan
lintas program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk
menyampaikan umpan balik, dilaksanakan dengan cara tertulis
maupun dengan cara lisan (verbal). Komunikasi tertulis dilakukan
melalui: SMS, ketersediaan kotak saran, pengumuman, flyer, dan
email sedangkan komunikasi lisan dilakukan melalui media: telpon,
buku pengaduan , temu muka dengan masyarakat, menyampaikan
secara langsung, dsb
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi
6. Seluruh karyawan wajib mematuhi peraturan tata tertib, peraturan
internal, dan standar operasional prosedur ketika melaksanakan
pelayanan
 C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi baik oleh Kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab baik UKP maupun UKM
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada
di Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM
maupun kinerja pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap
Upaya Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan
5. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan dapat dilakukan melalui
mekanisme minilokakarya bulanan, audit internal dan rapat tinjauan
manajemen. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
setahun secara periodik.
6. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap unit pelayanan UKP dan
UKM dilakukan melalui rapat oleh masing-masing unit pelayanan
ataupun penanggung jawab.
7. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada
pihak-pihak terkait (Catatan: bisa hard copy atau soft copy lewat
email)
8. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan
kajibanding dengan Puskesmas yang lain
9. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat
tribulan perbadingan kinerja yang dihadiri oleh (lima) puskesmas
secara bergantian.
10. Jika diperlukan dapat dilakukan kajibanding dengan puskesmas lain
yang mempunyai unggulan untuk belajar pengalaman terbaik dari
puskesmas tersebut.
11. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus
ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan
12. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kota

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor :01.001/SK-KAPUS/V/2016

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERSEDIA
DI UPT PUSKESMAS KUNCIRANKOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas mempunyai kewajiban untuk

menyediakan pelayanan kesehatan yang komprehensif;
b. bahwauntuk terselenggaranya pelayanan kesehatan yang
komprehensif sebagaimana dimaksud pada butir (a)
diatas,perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan
yang tersedia di UPT Puskesmas Kunciran .
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok
kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 304) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
(Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 53);
2. Undang-UndangNomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara RI
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4548);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 24 Tahun 2000
tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah dan
Sekretaris DPRD Kota Tangerang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG
TERSEDIA DIUPT PUSKESMAS KUNCIRAN.

Kesatu : Jenis jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di UPT

Puskesmas Kunciran sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini .
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRANI
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.001/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG :JENIS-JENIS PELAYANAN
KESEHATAN YANG TERSEDIA DI UPT
PUSKESMAS KUNCIRAN
NO JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
A. UKM ESSENSIAL
1. Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Kesling)
3. Pelayanan Gizi
4. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)Keluarga Berencana (KB)
5. PelayananPencegahan dan Pengendalian Penyakit :
Tuberculosis, Kusta, HIV-AIDS, Infeksi Menular Seksual (IMS),
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA), Diare, Hepatitis, Thypoid,
Demam Berdarah Dengue (DBD), Imunisasi, Surveilans, PHN, dan
Penyakit Tidak Menular ( PTM)
B. UKM PENGEMBANGAN
1. Upaya Kesehatan Jiwa
2. Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD)
4. Upaya Lanjut usia (Lansia)
5. Upaya Kesehatan Indra
2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Ruang Pemeriksaan Umum
RuangKesehatan Gigi dan Mulut
Ruang TB
Ruang Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Ruang KesehatanIbu Anak (KIA)
Ruang KeluargaBerencana (KB)
Ruang Gizi
Ruang Sanitasi
Ruang Konsultasi
Ruang Tindakan
Laboratorium
Ruang Farmasi/Apotek
Gudang Farmasi
 LAMPIRANII
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.001/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG :JENIS-JENIS PELAYANAN
KESEHATAN YANG TERSEDIA DI UPT
PUSKESMAS KUNCIRAN

A. JADWAL JENIS-JENIS LAYANAN

1. Ruang Pendaftaran : Senin - Sabtu

2. Ruang Pemeriksaan Umum : Senin Sabtu
3. Ruang Tindakan :Senin Sabtu
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut :Senin Sabtu
5. Ruang MTBS : Senin Sabtu
6. Ruang KIA/Imunisasi : Senin dan Kamis
7. Ruang KB : Selasa,Jumat, dan Sabtu
8. Ruang Gizi : Selasa
9. Ruang TB : Kamis
10. Ruang Sanitasi : Kamis
11. Ruang Konsultasi : Senin Sabtu
12. Ruang Farmasi/Apotek :Senin Sabtu
13. Laboratorium : Senin Sabtu

B. JAM PELAYANAN

1. Waktu Pendaftaran
Senin Kamis : 07.30 WIB 12.00 WIB
Jumat : 07.30 WIB 11.00 WIB
Sabtu : 07.30 WIB 12.00 WIB

2. Waktu Pelayanan
Senin Kamis : 07.30 WIB 14.30 WIB
Jumat : 07.30 WIB 11.30 WIB
Sabtu : 07.30 WIB 13.00 WIB

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor : 01.002/SK-KAPUS/I/2016

TENTANG
TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan

tingkat Puskesmas pada UPT Puskesmas Kunciran
dipandang perlu menetapkan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas pada UPT Puskesmas Kunciran;
b. bahwauntuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan
tingkat Puskesmas sebagaimana dimaksud pada butir (a)
diatas,perlu menetapkan dalam surat keputusan Kepala
UPT Puskesmas Kunciran .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 24 Tahun 2000
tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah dan
Sekretaris DPRD Kota Tangerang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG TIM PERENCANA TINGKAT
PUSKESMASPADAUPT PUSKESMAS KUNCIRAN.
Kesatu :
Penetapan Tim Perencana Tingkat Puskesmas pada UPT
Puskesmas Kunciran sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini .
Kedua :
Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan :
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPT
Puskesmas Kunciran.
2. Melaksanakan tahap-tahap perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun Profil Tahunan
4. Menyusun SPM
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun sebelum
pembahasan musrembang;
Ketiga :
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan
dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Keempat :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Januari 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.002/SK-KAPUS/I/2016
TENTANG : TIM PERENCANAN TINGKAT
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

A. TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS

KUNCIRAN

Ketua : Hj. Tiktik Surtika,Amd.Keb

Sekretaris : Fadjar Nova Cahyani, SGz
Anggota : 1. Wina Winarti,AMKG
2. Rika Mardalena
3. Ade Maylati
4. Wita

B. BAGAN STUKTUR POKJA TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

(PTP) UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

HJ.dr. O.U. TATY DAMAYANTY

KETUA PTP

HJ. TIKTIK SURTIKA,Am.Keb

SEKRETARIS

FADJAR NOVA CAHYANI,S.Gz

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

WINA WINARTI,AMKG RIKA MARDALENA ADE MAYLATI,Am.Keb WITA

 C. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1 Menyusun dokumen 1 Menyusun Profil Tahunan

perencanaan (RUK,RPK) UPT
Puskesmas Kunciran

2 Melaksanakan tahap-tahap 2 Menyusun SPM

pelaksanaan sbb:

a. Proses persiapan
b. Analisis Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK

3 Pelaksanaan dilakukan sekali

dalam setahun sebelum
pembahasan musrembang

D. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN

1 Pembukaan Moderator

2 Arahan Ka. UPT Puskesmas Ka. UPT

Kunciran atau Ketua TIM Puskesmas atau
Ketua Tim PTP

3 Penyampaian fokus pembahasan Untuk

pembahasan
a. Persiapan lokakarya bisa dipilih salah
penyusunan RUK satu atau
b. Penjelasan tahapan-tahapan beberapa
perencanaan tingkat agenda
Puskesmas (Tahap Persiapan, tergantung
Analisis Data, Penyususan alokasi waktu
RUK, Penyusunan RPK) yang tersedia
c. Evaluasi progres penyusunan
RUK
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN

4 Pembahasan ( spt fokus diatas) Ketua Tim PTP

5 Rencana tindak lanjut dan Moderator

kesepakatan

6 Penutup Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU

NOTULENSI TIM PTP INI.

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TENGERANG
Nomor : 01.003/SK-KAPUS/V/2016

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR-INDIKATOR DAN TARGET KINERJA
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menilai apakah pelayanan kegiatan

administrasi, UKP dan UKM mencapai tujuan yang
diharapkandan apakah sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran kegiatan administrasi,
UKP dan UKM perlu dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan adminstrasi, UKP dan UKM ;
b. bahwa indikator dan target yang harus dicapaiberdasarkan
pedoman indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kota
Tangerang;
c. bahwa sehubungan butir a dan b tersebut diatas, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kunciran
tentang indicator dan target kinerja Puskesmas berdasarkan
acuan kegiatan administrasi, UKP dan UKM.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
 5. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 24 Tahun 2000
tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah dan
Sekretaris DPRD Kota Tangerang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR-INDIKATOR DAN
TARGET KINERJA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN.

Kesatu : Untuk menilai apakah pelayanan kegiatan administrasi, UKP dan

UKM mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
kegiatan administrasi, UKP dan UKM perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan adminstrasi, UKP dan UKM .
Kedua : Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator dan target
dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang dan disesuaikan dengan
kemampuan Puskesmas.
Ketiga : Penetapan indikator-indikator dan target kinerja Puskesmas ,
sebagaimana yang terdapat dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.003/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR-
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPT
PUSKESMAS KUNCIRAN

A. PENETAPAN INDIKATOR INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPT

PUSKESMAS KUNCIRAN
TARGET KINERJA
NO INDIKATOR
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018
ADMINISTRASI

1 Menyusun Rencana

I. Menyusun Rencana % 100 100 100 100 100

Usulan Kegiatan (RUK)
sesuai standar
a. Membentuk Tim
Perencana Tingkat Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
Puskesmas
Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
b. Orientasi / persiapan
proses penyusunan
c. Pengumpulan data Umum Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
& Lingkungan
d. Pengumpulan data
pencapaian tahun Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
sebelumnya
e. Analisis masalah & Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
pemecahannya
f. Penyusunan Rencana Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
Usulan Kegiatan (RUK)

II. Menyusun Rencana % 100 100 100 100 100

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
sesuai standar

a. Rencana kegiatan bulan Daftar Ada Ada Ada Ada Ada

(dinamis)
b. Monitoring pencapaian
Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
bulanan
c. Rencana pembiayaan Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
bulanan
d. Petugas pelaksana Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
kegiatan
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018
2 Memantau proses
pelaksanaan dan hasil % 100 100 100 100 100
kegiatan Puskesmas

a. Menyelenggarakan Kali 12 12 12 12 12
pertemuan Lokakaryamini
bulanan Puskesmas
Kali 2 2 2 2 2
b. Menyelenggarakan
pertemuan Lokakarya mini
Tribulanan lintas sector

3 Evaluasi hasil pelaksanaan % 100 100 100 100 100

a. Melakukan penilaian Notulen Ada Ada Ada Ada Ada

kinerja
b. Melakukan analisis data Notulen Ada Ada Ada Ada Ada
sesuai pedoman
c. Melakukan penyajian Visualisasi Ada Ada Ada Ada Ada
informasi hasil analisis
d. Melakukan identifikasi Notulen Ada Ada Ada Ada Ada
permasalahan yang ada
e. Melakukan penentuan Notulen Ada Ada Ada Ada Ada
prioritas masalah
Jadwal Ada Ada Ada Ada Ada
f. Menyusun jadwal kegiatan
g. Melakukan evaluasi Kegiatan Ada Ada Ada Ada Ada
tengah tahunan
h. Melakukan replanning Rencana Ada Ada Ada Ada Ada
hasil evaluasi tengah
tahunan

4 Manajemen Peralatan % 100 100 100 100 100

(medik/non medik)
a. Kartu inventaris
Kartu Ada Ada Ada Ada Ada
peralatandi semua
ruangan
b. Meng-uptade daftar Kali Ada Ada Ada Ada Ada
inventaris alat
c. Membuat laporan
inventaris alat sekaligus Laporan Ada Ada Ada Ada Ada
permintaan alat
d. Menyusun rencana
Notulen Ada Ada Ada Ada Ada
kebutuhan alat
e. Mengajukan kebutuhan Usulan Ada Ada Ada Ada Ada
alat
f. Membuat daftar mutasi Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
alat puskesmas
g. Membuat berita acara BA Ada Ada Ada Ada Ada
penghapusan (bila ada)
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018
5 Manajemen Obat/Bahan di % 100 100 100 100 100
Puskesmas

a. Membuat Inventaris Data Ada Ada Ada Ada Ada

obat
b. Membuat inventaris
Data Ada Ada Ada Ada Ada
bahan
c. Menghitung sisa dan Data Ada Ada Ada Ada Ada
kebutuhan obat / bahan
d. Mengajukan kebutuhan Usulan Ada Ada Ada Ada Ada
obat/bahan
e. Memeriksa kartu stok Kartu Ada Ada Ada Ada Ada
obat/bahan
Kartu Ada Ada Ada Ada Ada
f. Memeriksa kartu stok
vaksin
g. Memeriksa kartu suhu Kartu Ada Ada Ada Ada Ada
vaksin

6 Manajemen Keuangan di % 100 100 100 100 100

Puskesmas
a. Adanya buku kas yang
Buku Ada Ada Ada Ada Ada
ditandatangani Ka.
Puskesmas tiap bln
b. Adanya buku kas bantu Buku Ada Ada Ada Ada Ada
per kode rekening
c. Adanya buku Buku Ada Ada Ada Ada Ada
penerimaan rutin
d. Adanya buku setoran Buku Ada Ada Ada Ada Ada
e. Pemeriksaan kas setiap
Kali Ada Ada Ada Ada Ada
3 bulan sekali
7 Manajemen Tenaga di % 100 100 100 100 100
Puskesmas
a. Daftar Urutan Pegawai Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
b. Uraian Tugas Pegawai
Daftar Ada Ada Ada Ada Ada
c. Rencana kerja bulanan
pegawai sesuai tugas Rencana Ada Ada Ada Ada Ada
pegawai
UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN (UKP)
8 Pengobatan
a. Cakupan rawat jalan % 15 15 15 15 15
b. Cakupan pelayanan % 100 100 100 100 100
JKN (BPJS)
c. Cakupan pelayanan % 100 100 100 100 100
system informasi
Puskesmas
d. Cakupan pelayan % 0,84 0,84 0,84 0,84 0,84
kesehatan rujukan
pasien
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018
Upaya Kesehatan
9 Masyarakat (UKM)
PROMOSI KESEHATAN
a. Rumah Tangga ber- % 25 30 35 40 45
PHBS
b. Cakupan Kelurahan % 50 85,58 90,38 95,19 100
Siaga
c. Bayi yang mendapat ASI % 40 40 40 40 40
Eksklusif
d. Posyandu Purnama % 40 40 40 40 40
10 KESEHATAN
LINGKUNGAN
a. Cakupan Tempat % 70 72 75 78 80
Tempat Umum yang
dibina yang memenuhi
syarat
b. Sarana Industri rumah %
tangga pangan yang 88,7 88,89 90 90 90,83
memenuhi syarat
c. Cakupan kualitas air %
minum yang memenuhi 85 85 85 85 85
syarat kesehatan
d. Cakupan rumah sehat % 85 88 87 88 89

11 GIZI MASYARAKAT
a. Cakupan balita gizi % 100 100 100 100 100
buruk yang mendapat
perawatan
b. Cakupan Pemberian % 100 100 100 100 100
Makanan
Tambahan(PTM) pada
balita usia 6-24 bulan
(BGM) pada penduduk
miskin
c. Balita gizi kurang % 9,75 9,57 9,39 9,21 9,0
d. % Ibu hamil KEK yang % 50 65 80 95 95
mendapatkan PTM
e. % Ibu hamil yang % 0 0 85 90 95
mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD)
f. % bayi usia s/d 6 bulan % 0 0 42 44 47
yang mendapat ASI
eksklusif
g. % balita kurus yang % 75 80 85 90 90
mendapat makanan
tambahan
h. % remaja putri yang % 0 0 15 20 25
mendapat TTD
i. % balita ditimbang berat % 85 85 85 85 85
badannya (D/S)
j. Balita gizi buruk (BB/TB) % 0,10 0,09 0,08 0,08 0,08
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018

12 Kesehatan Ibu Anak(KIA)

termasuk UKS
a. Cakupan kunjungan % 94 90 97 90,03 90,03
ibu hamil K4
b. Cakupan pertolongan % 98,48 90 91 90,03 90,03
persalinan oleh nakes
yang kompeten
c. Cakupan kunjungan % 95 95 95 97 97
bayi
d. Cakupan ibu hamil % 78 79,99 88 85 90,03
dengan komplikasi
yang ditangani
e. Cakupan pelayanan % 88 90 91 92 93
ibu nifas
f. Cakupan neonatus % 77,99 80 82 85 88
komplikasi yang
ditangani
g. Cakupan penjaringan % 100 100 100 100 100
kesehatan siswa SD
dan setingkatnya
h. Cakupan pelayanan % 60 67,50 75 92,50 90
anak balita

13 KELUARGA
BERENCANA (KB)
a. Cakupan Keluarga % 75 75 75 75 75
Berencana (KB) Aktif
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2018

14 PENCENGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT.
a. Cakupan kelurahan % 100 100 100 100 100
dengan UCI
b. Penemuan dan % 65,02 70 75,02 75,02 75,02
penanganan TB Paru
c. Penemuan dan
penanganan Diare % 60,78 67 73 73 73
d. Penemuan dan
penanganan DBD % 100 100 100 100 100
e. Penemuan dan
penanganan % 65 70 80 80 80
Pneumania balita
f. Penemuan dan
penanganan HIV-AIDS % 100 100 100 100 100
g. Prevelensi HIV/AIDS
dari total populasi usia % 0,06 0,07 0,07 0,07 0,07
15-49 tahun
h. Calon jamaah haji
yang diperiksa % 100 100 100 100 100
kesehatan
i. Cakupan pemeriksaan
Pra Usila dan Usila % 75 75 75 75 75

B. Evaluasi wajib dilakukan pada pelaksanaan kegiatan administrasi dan

upaya pelayanan kesehatan (UKP dan UKM)

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor : 01.004/SK-KAPUS /V/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola

secara baik agar tidak sampai tercecer, maka perlu disusun
sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian;
b. bahwa agar sistem pengendalian dokumendapat
dilaksanakan, maka perlu disusun pedoman pengendalian
dokumen Puskesmassebagai acuan didalam pengelolaan
dokumen di Puskesmas;
c. bahwa agar pengendalian dokumen Puskesmas dapat
dilaksanakan, maka perlu disusun kebijakanpengendalian
dokumen puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262);
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota;
4. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTPPeraturan Menteri Kesehatan Nomor
75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMENUPT
PUSKESMAS KUNCIRAN.
Kesatu : Kebijakan pengendalian dokumenUnit Pelaksana Teknis
Puskesmas Kunciran sebagaimana tercantum dalamLampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan iniberlakusejak tanggalditetapkan

denganketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.004/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN UPT
PUSKESMAS KUNCIRAN

PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN UPTPUSKESMAS KUNCIRAN.
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG.

A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga
data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak
sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen
penting ditentukan untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman
didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian
dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen
maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.
B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN
Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Kunciran
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
9. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
10. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
11. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria
2.3.11. Elemen Penilaian 4.
C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPT Puskesmas Kunciran adalah

sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: dokumen yang digunakan sebagai referensi

bisa berbentuk buku, peraturan perundangan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas apabila diambil dari internet untuk di
download dan di cetak, apabila diambil dari surat kabar atau yang sejenis
dikliping.

3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih

tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit
pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya

sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan

dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.

6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman

(contoh kelompok SOP),

7. Dokumen internal akreditasi Puskesmas adalah dokumen yang

merupakan regulasi internal. Bentuk dokumen a. Kebijakan/ Surat
Keputusan, c. SOP, d. Kerangka Acuan (KAK), e. Pedoman, f. Panduan
dan g. Manual.

8. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/ rekaman

kegiatan yang dilakukan secara sistematis (masih berbentuk format
adalah dokumen, sedangkan apabila format itu diisi merupakan rekaman

D. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Daerah Kota Tangerang . Tentang Tata Naskah Dinasnomor
4 Tahun 2012.
 2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
3. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan sesuai kelompok Kelompok
Kerja masing-masing sesuai dengan sistem pengkodean yang telah
dilakukan
4. Penomeran dokumen akreditasi diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomeran dokumen akreditasi meliputi :
Kode Kelompok Kerja / kode BAB(pelayanan)/kode
dokumen/bulan/tahun/nomer urut dokumen 3 digit tanpa spasi.
Contoh : A/I/SOP/1/2015/001 atau C/IX(BPU)/SPO/1/2015/007
6. UrutanUrutan penomeran SK payungmeliputi
Kode BAB(pelayanan)/kode dokumen/bulan/tahun.
Contoh : 01/SK-KAPUS/I/2016
7. UrutanUrutan penomeran SK pendampingmeliputi
Kode BAB(pelayanan)nomer urut dokumen 3 digit tanpa spasi./kode
dokumen/bulan/tahun.
Contoh : 01.001/SK-KAPUS/I/2016

E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah kabupaten/ kota,

adapaun pengendalian dokumen akreditasi dengan menerapkan hal- hal
sebagai berikut:

1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II
3) Bab III : A/III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII
2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Surat Keputusan dengan kode SK
 h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayanan tertentu
bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) RTGD : Ruang Tindakan penanganan kegawatdaruratan
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Keluarga Berencana
17) Jiwa : Kesehatan Jiwa
18) Indra : Kesehatan Indra
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
20) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah
21) UKGM : Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

F. PENGELOLAAN DOKUMEN DAN REKAMAN.

1. Pengelolaan dokumen.
a. Dokumen Internal
1) Penomoran dokumen dan rekaman pelayanan dilakukan oleh
masing- masing unit pelayanan,
2) Penomoran Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dikelola di
koordinator UKM, diatur didalam SK.Pengendalian dokumen UKM,
sedangkan langkah- langkah disusun Standar Operating Procedure
(SOP),
 3) Penyimpanan dokumen dilakukan masing- masing unit pelayanan/
UKM, dengan ketentuan master dokumen (dokumen yang sudah
beri nomor, sudah diberi tanggal berlakunyan, sudah ditanda-
tangani kepala Puskesmas, tetapi belum dibubuhi cap) difotocopy
rangkap 6 ditambah unit terkait.
4) Fotocopy rangkap 6 diperuntukkan a. Tempat pelayanan/ unit, b.
Administrasi dan manajemen (Ka.TU), c. Penanggung- jawab unit/
UKM, d. Kepala Puskesmas, e. Tim mutu Puskesmas dan f: Tim
audit internal, selanjutnya dibubuhi cap basah Puskesmas dan cap
warna lain dokumen terkendali.
5) Penataan dokumen dikelompokan sesuai dengan dokumen setiap
unit/ pelayanan/ UKM, dengan Kebijakan/ Surat Keputusan (SK),
SOP, Kerangka Acuan dijadikan satu setiap dokumen, dan diberi
sampul setiap dokumen serta sampul diberi halaman sesuai urutan
dokumen masing- masing,
b. Dokumen Ekternal.
Penataan/ pengelolaan dokumen ekternal dilakukan oleh masing-
masing unit/ UKM agar memudahkan didalam pengelolaannya,
dinomori sesuai dengan nomor kepustakaan/ sesuai dengan referensi,
untuk dokumen ekternal di UKM diatur sesuai dengan SK dan
prosedur penataan dokumen ekternal.
2. Pengelolaan rekaman.
Pengelolaan rekaman di standarkan sesuai dengan kriteria/ elemen
penilaian, apabila didalam urutannya disimpan dibendel lain (sesuai
dengan penempatan dokumen untuk diberi lembar penjelasan (contoh
SOP di bendel SOP halaman, rekaman laporan ibu hamil di buku
regester ibu hamil, rekaman pertemuan penyusunan jadual di buku
notulen halaman dan seterusnya), sehingga mudah mencarinya. Untuk
notulen direkam didalam buku notulen, tidak perlu diketik ulang atau
difotocopy.

G. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan
 5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : Legal
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata
tepi kanan kiri(justify)
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

H. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kota Tangerang
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas

I. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP.

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi.
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian
dokumen yang tertera didalam criteria 2.3.11.elemen penilaian 4.
 a. Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di administrasi
manajemen/ Tata Usaha Puskesmas,
2) Dokumen internal disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan/
Upaya Kesehatan Masyarakata (UKM),
3) Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi dan
manjemen/ tata usaha, dikelompokan sesuai dengan kelompok
pelayanan/ UKM,
bKhusus dokumen internal dan ekternal UKM langkah- langkah
penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpanan dokumen internal
dan ekternal pada kriteria 55.1.,
c. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing- masing kelompok
pelayanan/ UKM melekat sesuai dengan kegiatan/ UKM sebagai bahan
laporan masing- masing pelayanan/ UKM,
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya
3. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal
2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kota Tangerang. yaitu dengan
PERATURAN WALIKOTA TANGERANG. NO : 60 TAHUN 2010
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH DAERAH
dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada UPT kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun
isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
 5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi,
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan
membuat disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk
atau disposisi lanjutan,
2)Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang
melakukan disposisi lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data
yang terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi
dengan lampiran dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi
perintah disposisi.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat
disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh UPT/unit kerja yang mempunyai inisiatif
untuk membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan
sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas
pada Pemerintah Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan
format penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan
sebagai file ektronik atau dikirim ke SKPD/Unit Kerja tujuan
 d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.

J. Peminjaman Dokumen.

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan

ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
tetatausahaan.

K. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang. .

Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPT Puskesmas Kunciran dengan

penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata
Usaha, dengan ketentuan pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat
tanggal 5 setiap bulan.

L. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Kunciran

dilampirkan format- format sebagai berikut:

1. Format disposisi surat masuk,

2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP., ),
5. Format rekam klinis/ Medik,
6. Format resep,
7. Format rujukan ekternal,
8. Format rujukan internal,
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format penolakan tindakan,
11. Format prosedur,
12. Format kebijakan/ surat keputusan,
13. Format kerangka acuan,
14. Format pedoman/ panduan,
15. Format rencana usulan kegiatan (RUK),
16. Format rencana pelaksanan kegiatan (RPK),
17. Format rencana tindak lanjut,
18. Format tindak lanjut,
19. Format rekaman harian masing- masing karyawan,
20. Format notulen pertemuan/ rapat,
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor : 01.005/SK-KAPUS /V/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS KINERJA
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan manajemen Puskesmasyang

efektif, transparan dan akuntabel serta berorientasi hasil
kinerja maka perlu disusun indicator prioritas kinerja UPT
Puskesmas Kunciran;
b. bahwa indikator prioritas kinerjayang disusun mengacu pada
Indikator Prioritas Dinas Kesehatan Kota Tangerang;
c. bahwa sehubungan butir a dan b tersebut diatas, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kunciran
tentang indikator prioritas kinerja Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 24 Tahun 2000
tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah dan
Sekretaris DPRD Kota Tangerang.
6. Surat Perjanjian Kinerja Tahun 2016 Dinas Kesehatan Kota
Tangerang dengan Walikota Kota Tangerang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG PENETAPAN INDIKATORPRIORITAS KINERJA
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN.

Kesatu : Untuk mewujudkan manajemen Puskesmasyang efektif,

transparan dan akuntabel serta berorientasi hasil kinerja maka
perlu disusun indicator prioritas kinerja UPT Puskesmas
Kunciran.
Kedua : Evaluasi terhadap capaian kinerja dapat dilakukan dengan
mengunakan indikator prioritas kinerja yang mengacu pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang .
Ketiga : Penetapan indikator prioritas kinerja Puskesmas , sebagaimana
yang terdapat dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NOMOR:
01.005/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
KINERJA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS KINERJA

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2014 2015 2016 2017 2019
PROMOSI KESEHATAN
1 a. Rumah Tangga ber- % 35 40 45 45 45
PHBS
b. Cakupan Kelurahan % 90,38 100 100 100 100
Siaga
c. Bayi yang mendapat ASI % 40 40 40 40 40
Eksklusif
d. Posyandu Purnama % 40 40 40 40 40
2. KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Cakupan Tempat 70 72 75 78 80 70
Tempat Umum yang
dibina yang memenuhi
syarat
b. Sarana Industri rumah 88,7 88,89 90 90 90,83 88,7
tangga pangan yang
memenuhi syarat
c. Cakupan kualitas air 85 85 85 85 85 85
minum yang memenuhi
syarat kesehatan 85 88 87 88 89 85
d. Cakupan rumah sehat
3. GIZI MASYARAKAT
a. Cakupan balita gizi 100 100 100 100 100 100
buruk yang mendapat
perawatan
b. Cakupan Pemberian 100 100 100 100 100 100
Makanan
Tambahan/PMT pada
balita usia 6-24 bulan
(BGM) pada penduduk
miskin
c. Balita gizi kurang 9,75 9,57 9,39 9,21 9,0 9,75
d. % Ibu hamil KEK yang 50 65 80 95 95 50
mendapatkan PTM
e. % Ibu hamil yang 0 0 85 90 95 0
mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD)
f. % bayi usia s/d 6 bulan 0 0 42 44 47 0
yang mendapat ASI
eksklusif
g. % balita kurus yang 75 80 85 90 90 75
mendapat PMT
h. % remaja putri yang 0 0 15 20 25 0
mendapat TTD
i. % balita ditimbang berat 85 85 85 85 85 85
badannya (D/S)
j. Balita gizi buruk (BB/TB) 0,10 0,09 0,08 0,08 0,08 0,10
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2016 2017 2018 2019 2020

4 Kesehatan Ibu Anak(KIA)

termasuk UKS
a. Cakupan kunjungan % 94 90 97 90,03 90,03
ibu hamil K4
b. Cakupan pertolongan % 98,48 90 91 90,03 90,03
persalinan oleh nakes
yang kompeten
c. Cakupan kunjungan % 95 95 95 97 97
bayi
d. Cakupan ibu hamil % 78 79,99 88 85 90,03
dengan komplikasi
yang ditangani
e. Cakupan pelayanan % 88 90 91 92 93
ibu nifas
f. Cakupan neonatus % 77,99 80 82 85 88
komplikasi yang
ditangani
g. Cakupan penjaringan % 100 100 100 100 100
kesehatan siswa SD
dan setingkatnya
h. Cakupan pelayanan % 60 67,50 75 92,50 90
anak balita

5 KELUARGA
BERENCANA (KB)
a. Cakupan Keluarga % 75 75 75 75 75
Berencana (KB) Aktif
NO INDIKATOR TARGET KINERJA
SATUAN 2016 2017 2018 2019 2020

6. PENCENGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT.
a. Cakupan kelurahan % 100 100 100 100 100
dengan UCI
b. Penemuan dan % 65,02 70 75,02 75,02 75,02
penanganan TB Paru
c. Penemuan dan
penanganan Diare % 60,78 67 73 73 73
d. Penemuan dan
penanganan DBD % 100 100 100 100 100
e. Penemuan dan
penanganan % 65 70 80 80 80
Pneumania balita
f. Penemuan dan % 100 100 100 100 100
penanganan HIV-AIDS
g. Prevelensi HIV/AIDS % 0,06 0,07 0,07 0,07 0,07
dari total populasi usia
15-49 tahun
h. Calon jamaah haji % 100 100 100 100 100
yang diperiksa
kesehatan
i. Cakupan pemeriksaan % 75 75 75 75 75
Pra Usila dan Usila

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor :01.006/SK-KAPUS/V/2016

TENTANG
PENETAPAN TIM PENANGANAN UMPAN BALIK / PENGADUAN
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun

ketidakpuasan upaya pelayanan kesehatan Puskesmasyang
berupa keluhan atau saran diperlukan untuk melaksanakan
perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
upaya pelayanan kesehatan agar sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan sasaran upaya kesehatan masyarakat /
perorangan ;
b. bahwa umpan balik yang berupa keluhan atau saran
masyarakat atau sasaran upaya kesehatan dapat diperoleh
secara pasif dengan media kotak saran, email, tatap muka
dan kotak kepuasan pelanggan;
c. bahwa sehubungan butir a dan b tersebut diatas, maka perlu
dibentuk Tim Penanganan Umpan Balik masyarakat atau
sasaran upaya kesehatan dengan SuratKeputusan Kepala
UPT Puskesmas Kunciran tentang Tim Penanganan Umpan
Balik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Walikota Kota Tangerang Nomor 7 Tahun 2008
tentang PelayananPublik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

TENTANG PENETAPAN TIM PENANGANAN UMPAN BALIK
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN.

Kesatu : Untuk mendapatkan umpan balik yang berupa kepuasan maupun

ketidakpuasan upaya pelayanan kesehatan
Puskesmasyangberupa keluhan atau saran diperlukan untuk
melaksanakan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan upaya pelayanan kesehatan agar sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan sasaran upaya kesehatan
Kedua : masyarakat / perorangan.
Umpan balik yang berupa keluhan atau saran masyarakat atau
sasaran upaya kesehatan dapat diperoleh secara pasif dengan
media kotak saran, email, tatap muka dan kotak kepuasan
Ketiga : pelanggan.
Penetapan Tim Penanganan Umpan Balik , sebagaimana yang
terdapat dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
Keempat : terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR: 01.006/SK-KAPUS/V/2016
TENTANG : PENETAPAN TIM PENANGANAN
UMPAN BALIK / PENGADUAN UPT
PUSKESMAS KUNCIRAN

A. TIM PENANGANAN UMPAN BALIK / PENGADUAN

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

Penanggung Jawab : Ka. Sub bag Tata Usaha ( Tajudin Alamsyah,S.IP)

Anggota :
1. Een Laelah : Pengolah data pengaduan
2. Wina Winarti , AMKG :Pengarsipan Hasil rekap laporan dan
Pendistribusian hasil tindak lanjut.
3. Sindhi Matiin : Pemantauan kotak saran dan email

B. URAIAN TUGAS

Penanggung jawab :

1. Bertanggungjawab terhadap semua kegiatan penanganan umpan balik /

pengaduan
2. Mengkoordinir dalam menganalisa dan membuat rekomendasi umpan balik /
pengaduan
3. Melaporkan hasil rekomendasi umpan balik / pengaduan ke Kepala UPT
Puskesmas Kunciran.

Anggota :

Pengolah data pengaduan :

1. Bertanggungjawab dalam mengumpulkan data-data umpan balik /

pengaduan masyarakat atau pengguna layanan UPT Puskesmas baik dari
kotak saran, kotak kepuasan masyarakat, email pengaduan
:puskesmaskunciran,uptd@gmail.com, dan tatap muka.
2. Mengolah data-data tersebut dalam bentuk laporan dan rekap laporan umpan
balik / pengaduan.
3. Mengarsipkan data-data umpan balik / pengaduan dari masyarakat atau
pengguna layanan UPT Puskesmas
4. Membantu menganalisa dan membuatrekomendasi umpan balik / pengaduan

Pengarsipan Hasil rekap laporan dan pendistribusian hasil tindak lanjut :

1. Bertanggungjawab dalam pengarsipan hasil rekap laporan umpan

balik/pengaduanmasyarakat atau pengguna layanan UPT Puskesmas baik
dari kotak saran, kotak kepuasan masyarakat, email pengaduan
:puskesmaskunciran,uptd@gmail.com, dan tatap muka.

2. Membantu menganalisa dan membuatrekomendasi umpan balik / pengaduan

3. Mendistribusikan hasil rekomendasi / tindaklanjut dari Kepala UPT
Puskesmas ke pihak terkait.

Pemantauan kotak saran dan email :

1. Bertanggungjawab dalam pemantauan kotak saran, kotak kepuasan

masyarakat, email pengaduan :puskesmaskunciran,uptd@gmail.com,sesuai
target harian yang telah disepakati..
2. Bertanggungjawab dalam pemberian kartu kepuasan masyarakat dan kertas
kotak saran.
3. Membantu menganalisa dan membuatrekomendasi umpan balik / pengaduan

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NOMOR:
01.006/SK-KAPUS/V/2016
 TENTANG : PENETAPAN TIM PENANGANAN UMPAN
BALIK / PENGADUAN UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

BAGAN ALIR PENANGANAN UMPAN BALIK / PENGADUAN

Diteruskan ke
Dinas
Kesehatan Kota
Tangerang
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya Kunciran Kec. Pinang, Kota Tangerang
Telp. (021) 53126613

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor :01.007/SK-KAPUS/V/2016

TENTANG
PENETAPAN RENCANA STRATEGIS
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN KOTA TANGERANG
TAHUN 2016 - 2020

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN,

Menimbang : a. bahwa untukmembuat perencanaan upaya kesehatan

UPT Puskesmas diperlukan landasan dan
pedomanyang disusun dalam rencana strategi UPT
Puskesmas Kunciran;

b. bahwa rencana strategi UPT Puskesmas Kunciran

mengacu pada dokumen Rencana Strategis Satuan
Kerja Perangkat Daerah (Renstra SKPD)Tahun 2014-
2018 telah disahkan melalui Keputusan Walikota
Tangerang Nomor Kep.342-Bappeda/2014 tanggal 3
September Tahun 2014 tentang Pengesahan Rencana
Strategis Satuan Kerja Perangkat Daerah (Renstra
SKPD) Tahun 2014-2018 di Lingkungan Pemerintah
Kota Tangerang;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, dan huruf b, , perlu
menetapkanRencana Strategis UPT Puskesmas
Kunciran(Renstra UPT Puskesmas Kunciran) Tahun
2016-2020 dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kunciran.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan

Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4725);

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4585);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4737);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 21 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4817);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007

tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian
Standar Pelayanan Minimal;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2010

tentang Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata cara Penyusunan,
Pengendalian, dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana
Pembangunan Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

14. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 1 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan Kota Tangerang (Lembaran
Daerah Kota Tangerang Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Tangerang Nomor 1);

15. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 1 Tahun 2013

tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Kota Tangerang Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah
Kota Tangerang Tahun 2013 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2013 Nomor 1);

16. Peraturan Daerah Kota Tangerang Nomor 10 Tahun 2014

tentang Rencana Jangka Menengah Daerah Kota
Tangerang Tahun 2014-2018;

17. Keputusan Walikota Nomor..342-Bappeda/2014 Tahun

2014 tentang Pengesahan Rencana Strategis Satuan Kerja
Perangkat Daerah (Renstra SKPD) Tahun 2014-2018 di
Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : RENCANA STRATEGIS UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

(RENSTRA UPT PUSKESMAS KUNCIRAN) KOTA
TANGERANG TAHUN 2014-2016.

Kesatu : Rencana StrategisUPT Puskesmas KunciranKota Tangerang

Tahun 2014-2016merupakan landasan dan pedoman bagi
UPT Puskesmas Kunciran dalam merencanakan dan
melaksanakan upaya kesehatanTahun 2014-2016.
Kedua :Rencana StrategisUPT Puskesmas KunciranKota Tangerang
Tahun 2014-2016disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : GAMBARAN PELAYANAN
BAB III : ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS
DAN FUNGSI
BAB IV : VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN,
STRATEGI DAN KEBIJAKAN
BAB V : RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN,
INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK SASARAN,
DAN PENDANAAN INDIKATIF
BAB VI : PENUTUP
Lampiran-lampiran

Ketiga : Naskah Rencana StrategisUPT Puskesmas KunciranKota

Tangerang Tahun 2014-2016adalah sebagaimana
terlampirdan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Keempat :Pelaksanaan lebih lanjut Rencana StrategisUPT Puskesmas
KunciranKota Tangerang Tahun 2014-2016dituangkan ke
dalam Rencana Kerja Tahunan UPT Puskesmas Kunciran.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudianhari ternyata terdapat
kekeliruan dalampenetapannya akan dibetulkan kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 9Mei 2016
KEPALA UPT PUSKESMASKUNCIRAN,

O.U. TATY DAMAYANTY