JNC VIII Review Sitti Sakamole
JNC VIII Review Sitti Sakamole
Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Proses
Panel member yang ditunjuk untuk JNC 8 diseleksi dari 400 lebih calon
berdasarkan pada keahlian dalam hipertensi (n=14), primary care (n=6), termasuk
geriartri (n=2), kardiologi (n=2), nefrologi (n=3), perawat (n=1), farmakologi
(n=2), clinical trials (n=6), evidence-based medicine (n = 3), epidemiologi (n=1),
informatika (n=4), dan the development and implementation of clinical guidelines
in systems of care (n = 4). Panel juga termasuk peneliti senior dari National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), petugas medis
senior dari National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), dan peneliti
senior dari NHLBI, yang menarik diri dari kepengarangan sebelum publikasi. Dua
member meninggalkan panel lebih awal dalam proses sebelum review bukti
karena komitmen pekerjaan baru menghalangi mereka untuk melanjutkan sebagai
panel member. Panel member memperlihatkan setiap konflik kepentingan yang
potensial termasuk studi evaluasi laporan ini dan hubungannya dengan industri.
Mereka dengan konflik diperbolehkan berpartisipasi dalam diskusi selama mereka
mengumumkan hubungan mereka, tapi tidak menyertakan mereka dalam voting
mengenai pernyataan bukti dan rekomendasi yang relevan dengan hubungan atau
1
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Review bukti
Review bukti fokus pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan
hipertensi dan termasuk penelitian dengan subgrup prespesifik: diabetes, penyakit
arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya,
penyakit ginjal kronik, proteinuria, usia lanjut, laki-laki dan perempuan, ras dan
grup etnik, serta perokok. Studi dimasukkan ke dalam review bukti hanya jika
mereka melaporkan efek intervensi studi tersebut pada salah satu dari hasil
kesehatan yang penting:
Mortalitas secara menyeluruh, penyakit kardiovaskular (CVD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CVD, penyakit ginjal kronik (CKD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CKD.
Infark miokard, gagal jantung, hospitalisasi untuk gagal jantung, stroke.
2
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Dari review bukti ini panel mengadakan pernyataan bukti dan divoting dengan
setuju atau tidak setuju pada setiap pernyataan. Setelah semua pernyataan bukti
untuk setiap pertanyaan kritis diidentifikasi, panel akan mereview pernyataan
bukti untuk membuat rekomendasi klinis, voting dari setiap rekomendasi dan
kekuatan dari rekomendasi tersebut. Untuk setiap pernyataan bukti dan
rekomendasi, catatan jumlah voting (for, against, refusal) dibuat tanpa atribut.
Panel ingin mencapai 100% konsensus jika memungkinkan, tapi mayoritas kedua-
ketiga dapat dipertimbangkan untuk diterima dengan pengecualian rekomendasi
berdasarkan pendapat ahli, yang membutuhkan mayoritas yang setuju sebanyak
75% agar dapat diterima.
Hasil (Rekomendasi)
Rekomendasi ini didasarkan pada review bukti yang sistematis. Rekomendasi 1-5
mengarah pada pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas (thresholds) dan target
terapi tekanan darah. Rekomendasi 1,7, dan 8 mengarah pada pertanyaan 3
mengenai pemilihan obat anti-hipertensi. Rekomendasi 9 merupakan ringkasan
dari strategi berdasarkan pendapat ahli untuk memulai dan menambahkan obat
anti-hipertensi. Setiap rekomendasi memiliki level kekuatan rekomendasi seperti
yang tercantum pada tabel 1.
Rekomendasi 1
Pada populasi umum umur 60 tahun atau lebih, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan tekanan darah dimulai pada tekanan darah sistolik 150 mmHg atau
lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih dan diterapi dengan target
tekanan darah sistolik <150 mmHg dan target tekanan darah diastolik <90 mmHg.
(Rekomendasi kuatGrade A).
3
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Corollary Recommendation
Pada populasi umum berumur 60 tahun atau lebih, jika terapi farmakologi untuk
tekanan darah berhasil menurunkan tekanan darah yang lebih rendah (misalnya
<140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi dengan baik dan tanpa adverse effect
pada kesehatan atau kualitas hidup maka terapi tidak perlu disesuaikan (Pendapat
ahli Grade E).
4
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Rekomendasi 2
Pada populasi general <60 tahun, terapi dimulai pada tekanan darah yang lebih
rendah, yaitu TDD pada 90 mmHg dan target terapi <90 mmHg. Rekomendasi
kuat untuk umur 30-59 tahun -Grade A dan pendapati ahli-Grade E untuk umur
18-29 tahun.
5
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
pada pasien dengan target salah satu dari 80 mmHg atau lebih rendah dari 85
mmHg atau lebih rendah dari itu dibandingkan dengan 90 mmHg atau lebih
rendah berdasarkan pada HOT trial, dimana pasien dipilih secara acak untuk 3
target ini tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup terapi dalam
hasil primet atau sekunder (pertanyaan 2, pernyataan bukti 14).
Rekomendasi 3
Pada populasi umum kurang dari 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan tekanan darah sistolik pada 140 mmHg atau lebih dan terapi dengan
target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).
Rekomendasi 4
Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginja kronik (CKD),
inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah diastolik pada 140
mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg atau lebih,
dan terapi dengan target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target tekanan
darah diastolik <90 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).
Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT yang direvier oleh panel,
rekomendasi ini berlaku untuk individu <70 tahun dengan estimated GFR atau
GFR terukur kurang dari 60 mL/menit/1.73 m2 dan pada individu usia apa saja
dengan albuminuria ditemukan lebih dari 30 mg of albumin/g of creatinine pada
level GFR apa saja.
6
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Rekomendasi 5
Pada populasi usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi
untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih, dan target terapi tekanan
darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg (Pendapat
ahli-Grade E).
7
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Rekomendasi 6
Pada populasi umum bukan kulit hitam (non-black), termasuk mereka dengan
diabetes, inisial terapi anti-hipertensi harus termasuk diuretik thiazide, calcium
channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), atau
angiotensin receptor blocker (ARB) (Rekomendasi Sedang-Grade B).
Pada rekomendasi ini, hanya RCT yang dibandingkan satu golongan obat anti-
hipertensi dengan golongan obat lainnya, dan memperkirakan efek pada hasil
kesehatan yang direview; placebo-controlled RCT tidak termasuk. Meskipun
begitu, review bukti diinformasikan oleh trial major placebo-controlled
hypertension, termasuk 3 trial yang didanai oleh federal (VA Cooperative Trial,
HDFP, dan SHEP), yang sangat penting dalam mendemostrasikan bahwa terapi
hipertensi dengan obat anti-hipertensi mengurangi kejadian kardiovaskular atau
cerebrovaskular dan atau mortalitas. Trial ini menggunakan diuretik tipe thiazide
dibandingkan dengan placebo atau terapi yang biasanya digunakan sebagai dasar
terapi. Tambahan bukti bahwa tekanan darah mengurangi risiko berasal dari trial
-blocker vs placebo dan CCB vs plasebo.
Rekomendasi 7
Pada populasi umum kulit hitam (black), termasuk mereka dengan diabetes, terapi
anti-hipertensi harus termasuk diuretik tipe thiazide atau calcium channel blocker
(CCB). Untuk populasi umum kulit hitam: Rekomendasi sedang-Grade B
sedangkan untuk pasien kulit hitam dengan diabetes: Rekomendasi lemah-Grade
C.
8
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
orang kulit hitam dari populasi umum (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2, 10 dan
17). Pada kasus tersebut pernyataan bukti yang berbeda dikembangkan.
Rekomendasi ini berasal dari analisis subgrup prespesifik trial tunggal besar
(ALLTHAT) yang dinilai baik. Pada studi tersebut, diuretik tipe thiazide
ditemukan lebih efektif dalam meningkatkan hasil cerebrovaskular, gagal jantung,
dan kombinasi kardiovaskular dibandingkan dengan ACEI pada subgrup pasien
kulit hitam, termasuk jumlah besar dari partisipan dabetik dan non-diabetik
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 10, 15 dan 17). Sehingga diuretik tipe thiazide
dipilih daripada ACEI untuk pasien kulit hitam. Meskipun CCB kurang efektif
dibandingkan dengan diuretik dalam mencegah gagal jantung pada subgrup pada
trial ini (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), tapi tidak ada perbedaan pada hasil
lainnya (hasil cerebrovaskular, CHD, kombinasi kardiovaskular dan ginjal, atau
mortalitas keseluruhan) antara CCB dan diuretik (pertanyaan 3, pernyataan bukti
6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, kedua diuretik tipe thiazide dan CCB
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi pada pasien kulit
hitam.
Rekomendasi 8
Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginjal kronik (CKD)
dan hipertensi, inisal (atau tambahan) terapi anti-hipertensi harus termasuk ACEI
atau ARB untuk meningkatkan hasil pada ginjal. Ini berlaku untuk seluruh pasien
CKD dengan hipertensi tanpa melihat ras atau status diabetes (Rekomendasi
sedang-Grade B).
9
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
diabetic dan proteinuria (pertanyaan 3, pernyataan bukti 5). Tidak ada RCT pada
review bukti yang langsung membandingkan ACEI dan ARB untuk hasil
kardiovaskular apa saja. Namun, keduanya merupakan sistem renin-angiotensin
inhibitor dan telah menunjukkan efek yang mirip pada hasil ginjal (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 31-32).
Rekomendasi 9
Tujuan utama terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target tekanan
darah Jika target TD tidak dapat dicapai dalam satu bulan pengobatan, tingkatkan
dosis dari obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu golongan pada
rekomendasi 6 (diuretik thiazide, CCB, ACE-Inhibitor, atau ARB). Dokter harus
terus memeriksa tekanan darah dan mengatur regimen terapi hingga target tekanan
darah tercapai. Jika target TD tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan
titrasi obat ketiga dari daftar obat yang disediakan. Jangan gunakan ACE-Inhibitor
dan ARB bersama-sama pada satu pasien yang sama. Jika target tekanan darah
tidak bisa tercapai menggunakan obat pada rekomendasi 6 akibat kontraindikasi
atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target
tekanan darah, obat anti-hipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Rujukan
pada spesialis dapat diindikasikan pada pasien yang target TD nya tidak dapat
dicapai dengan strategi diatas atau untuk manajemen pasien yang kompleks
membutuhkan konsultasi klinis tambahan (Pendapat ahli-Grade E).
10
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
b) JNC 8 pertanyaan kritis dan review kriteria ditetapkan oleh panel ahli
dengan masukan dari tim metodologi; inisial sistematik review dari
methodologist terbatas pada bukti randomized controlled trial.
2. Definisi
a) JNC 7 Menentukan hipertensi dan prehipertensi.
b) JNC 8 Membagi hipertensi dan prehipertensi namun lebih mengarah
kepada menentukan ambang batas untuk terapi farmakologis.
3. Target terapi
a) JNC 7 Memisahkan target terapi untuk hipertensi tanpa komplikasi dan
untuk berbagai kondisi kormobiditas (diabetes dan penyakit ginjal kronik).
b) JNC 8 Target terapi yang sama berlaku untuk semua populasi hipertensi
kecuali jika review bukti mendukung target yang berbeda untuk
subpopulasi partikular.
5. Terapi obat
a) JNC 7 Merekomendasikan lima kelas untuk dipertimbangkan sebagai
terapi inisial tapi lebih mengutamakan diuretik tipe thiazide sebagai terapi
inisial pada kebanyakan pasien tanpa kontraindikasi untuk kelas lainnya;
Kelas obat AH spesifik untuk pasien tanpa kontraindikasi misalnya
diabetes, penyakit ginjal kronik, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan
risiko tinggi CVD.
b) JNC 8 Rekomendasi seleksi dari empat kelas obat (ACE-I, ARB, CCB,
atau diuretik) dan dosis berdasarkan dari bukti randomized controlled trial
11
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
6. Jangkauan topik
a) JNC 7 Mengarah ke berbagai isu (metode pengukuran tekanan darah,
komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, adherence pada golongan
obat, hipertensi resisten, dan hipertensi pada populasi spesial) berdasarkan
review literatur dan pendapat ahli.
b) JNC 8 Review bukti dari RCT mengarah pada jumlah pertanyaan yang
dibatasi, yang dinilai oleh panel sebagai prioritas tertinggi.
Guideline baru ini menekankan pada kontrol tekanan darah sistolik dan diastolik
dengan umur dan kormobiditas-jalan pintas terapi spesifik.
Guideline baru ini juga memperkenalkan rekomendasi baru yang didesain untuk
mempromosikan penggunaan yang aman dari angiotensin converting enzyme
(ACE) inhibitors dan angiotensin receptor blockers (ARB).
Bukti saat ini menyarankan bahwa target tekanan darah sistolik <140 mmHg yang
direkomendasikan JNC 7 pada kebanyakan pasien sangat rendah dengan tak ada
kegunaan.
12
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Penulis guideline JNC 8 menyebutkan 2 trial yang menemukan bahwa tidak ada
kemajuan dari hasil kardiovaskular dengan target tekanan darah <140 mmHg
dibandingkan dengan target tekanan darah <160 mmHg atau <150 mmHg.
Meskipun begitu, guideline terbaru tidak mengizinkan terapi pada target tekanan
darah sistolik <140 mmHg, tapi merekomendasikan untuk berhati-hati dalam
memastikan bahwa tekanan darah sistolik yang rendah tidak akan mempengaruhi
kualitas hidup atau mengarah pada adverse event.
13
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
baik sebagai terapi lini pertama atau sebagai tambahan pada terapi lini
pertama.
8. ACE Inhibitor dan ARB tidak boleh digunakan pada pasien yang sama
secara bersamaan.
9. CCB dan diuretik tipe thiazide harus digunakan daripada ACE Inhibitor
dan ARB pada pasien lebih dari 75 tahun dengan fungsi penurunan fungsi
ginjal karena adanya risiko hiperkalemia, peningkatan kreatinin, dan
penurunan fungsi ginjal yang lebih parah.
Follow Up
Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien
dengan hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan
tekanan darah tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan
darah harus terjadi dalan 7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi
pemeriksaan awal yang dilakukan dan apakah pasien tidak atau memiliki penyakit
ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai akibat dari hipertensi.
Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu
sebulan setelah terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat
anti-hipertensi awal atau menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.
14
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
Kesimpulan
Penting untuk dicatat bahwa guideline berbasis bukti ini belum mengubah definisi
tekanan darah tinggi, dan panel percaya bahwa definisi hipertensi 140/90 mmHg
dari JNC 7 masih reasonable.
Rekomendasi ini bukan pengganti dari penilaian klinis dan keputusan terapi harus
dipertimbangkan hati-hati serta menyesuaikan dengan karakteristik klinis dan
keadaan dari tiap pasien secara individual.
Daftar Pustaka
1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Himmelfarb CD, Handler J, et
al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8) [published online December 18, 2013].
Journal American Medical Association. 2013 [cited 2014 April 07].
2. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide
[published online January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care.
2014 [cited 2014 April 07]. Available from www.ajmc.com.
15