KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : Untuk Pimpinan

....................................... Kementerian/Lembaga
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2016

1. Nama Lengkap : NPWP

2. Pangkat : Mulai tanggal
3. Jabatan : Mulai tanggal
4. Unit Kerja :
5. Alamat
- Kantor : Kode Pos 55166
- Rumah : Kode Pos 55225
6. Status : Kawin/Tidak Kawin *)
7. Nama Isteri/Suami*: Pekerjaan :

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang di-
Pajak yang Pajak yang
potong/dipungu
No URAIAN terutang Dibayar
t Pihak Ketiga
(Rp) Sendiri (Rp)
(Rp.)

1 Penghasilan Netto Th. 2015 Rp.

2 Penghasilan Kena Pajak Th.2015 Rp.

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

Pajak yang
Atas Pajak yang
No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Keterangan telah Dibayar
Nama Terutang (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 .. .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

2 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

3 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Tahun Pajak yang
Jenis Nomor Tahun
No Pembuata Atas Nama telah dibayar Ket
Kendaraan Polisi Perolehan
n (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

2 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

3 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

 **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yogyakarta, ........................................
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

Nama Jelas :
NIP.

L.1.1.34.81
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-2 : Untuk Wajib LP2P
.......................................
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2016

1. Nama Lengkap : NPWP

2. Pangkat : Mulai tanggal
3. Jabatan : Mulai tanggal
4. Unit Kerja :
5. Alamat
- Kantor : Kode Pos 55166
- Rumah : Kode Pos 55225
6. Status : Kawin/Tidak Kawin *)
7. Nama Isteri/Suami*: Pekerjaan : 0

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang di-
Pajak yang Pajak yang
potong/dipungu
No URAIAN terutang Dibayar
t Pihak Ketiga
(Rp) Sendiri (Rp)
(Rp.)

1 Penghasilan Netto Th. 2015 Rp.

2 Penghasilan Kena Pajak Th.2015 Rp. 0 0

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

Pajak yang
Atas Pajak yang
No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Keterangan telah Dibayar
Nama Terutang (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 .. .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

2 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

3 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Tahun Pajak yang
Jenis Nomor Tahun
No Pembuata Atas Nama telah dibayar Ket
Kendaraan Polisi Perolehan
n (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

2 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

3 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yogyakarta, ..... 30-Dec-99
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

Nama Jelas :
NIP.

L.1.1.34.81
embaga
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : Untuk Pimpinan
....................................... Kementerian/Lembaga
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015

1. Nama Lengkap : NPWP

2. Pangkat : Mulai tanggal
3. Jabatan : Mulai tanggal
4. Unit Kerja :
5. Alamat
- Kantor : Kode Pos 55166
- Rumah : Kode Pos 55225
6. Status : Kawin/Tidak Kawin *)
7. Nama Isteri/Suami*: Pekerjaan :

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang di-
Pajak yang Pajak yang
potong/dipungu
No URAIAN terutang Dibayar
t Pihak Ketiga
(Rp) Sendiri (Rp)
(Rp.)

1 Penghasilan Netto Th. 2014 Rp.

2 Penghasilan Kena Pajak Th.2014 Rp.

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

Pajak yang
Atas Pajak yang
No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Keterangan telah Dibayar
Nama Terutang (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 .. .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

2 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

3 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Tahun Pajak yang
Jenis Nomor Tahun
No Pembuata Atas Nama telah dibayar Ket
Kendaraan Polisi Perolehan
n (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

2 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

3 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

 **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yogyakarta, ........................................
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

Nama Jelas :
NIP.

L.1.1.34.81
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-2 : Untuk Wajib LP2P
.......................................
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2015

1. Nama Lengkap : NPWP

2. Pangkat : Mulai tanggal
3. Jabatan : Mulai tanggal
4. Unit Kerja :
5. Alamat
- Kantor : Kode Pos 55166
- Rumah : Kode Pos 55225
6. Status : Kawin/Tidak Kawin *)
7. Nama Isteri/Suami*: Pekerjaan : 0

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang di-
Pajak yang Pajak yang
potong/dipungu
No URAIAN terutang Dibayar
t Pihak Ketiga
(Rp) Sendiri (Rp)
(Rp.)

1 Penghasilan Netto Th. 2014 Rp.

2 Penghasilan Kena Pajak Th.2014 Rp. 0 0

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

Pajak yang
Atas Pajak yang
No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Keterangan telah Dibayar
Nama Terutang (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 .. .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

2 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

3 ..................... .............................. .............. ............... .................. ......................... .......................

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Tahun Pajak yang
Jenis Nomor Tahun
No Pembuata Atas Nama telah dibayar Ket
Kendaraan Polisi Perolehan
n (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

2 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

3 ..................... ............... ................ ............... .................................. ......................... .......................

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yogyakarta, ..... 30-Dec-99
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

Nama Jelas :
NIP.

L.1.1.34.81
embaga