PELAYANAN UNIT POLIKLINIK GIGI

No.Dokumen :

PEDOMAN No.revisi :

Tanggal terbit :

Halaman :

Isriani Latif,SKM,M.Kes
UPTD PUSKESMAS
BOJO BARU Nip: 19820824 200604 2 020

BAB I

PENDAHULUHAN

A. Latar Belakang
Who pada tahun 2003 telah membuat acuan global goals for oral health 2020, dimana
targetnya adalah meminimalkan dampak dari penyakit mulut dan kraniofacial dengan menekankan
pada upaya promotif dan mengurangi dampak penyakit sistemik yang bermanifestasi dirongga mulut
dengan diagnose dini, pencegahan dan manajemen yang efektif untuk penyakit sistemik
Penyakit gigi dan mulut dapat menjadi risiko penyakit lain,sebagai fokal infeksi misalnya
tonsillitis, faringitis, otitis media, bakteremia,toksemia, bayi timbangan rendah (BBLR), diabetes
mellitus, dan bahkan penyakit jantung. Disamping itu penyakit HIV/AIDS, penyakit-penyakit sistemik
lain juga dapat bermanivestasi didalam mulut

B. Tujuan Pedoman
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas yang aman,
bermanfaat, bermutu, berkesinambungan dan dapat dipertanggung jawabkan
b. Tersediannya standar penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dipuskesmas
c. Tersediannya standar untuk melaksanakan pembinaan, pengawasan, dan pengendalian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas
C. Ruang Lingkup Pelayanan
a. Prosedur penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas
 b. Pembinaan administrasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas
c. Pengawasan dan pengendalian pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas
D. Batasan Operasional
a. Puskesmas adalah unit organisasi fungsional yang bertanggung jawab terhadap masalah
kesehatan masyarakat disuatu wilayah kegiatan sebagai pelaksanaan teknis dinas
kesehatan kabupaten dan kota
b. Standar pelayanan adalah prasyarat minimal yang harus dipenuhi untuk mencapai
pelayanan kesehatan yang bermutu
c. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah segala upaya peningkatan kesehatan gigi
dan mulut, pencegah penyakit, pengobatan penyakit gigi serta pemulihan kesehatan gigi
dan mulut yang dilaksanakan atas dasar hubungan antar dokter dan tenaga kesehatan
gigi lainnya dengan individu/masyarakat yang membutuhkannya.
d. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan adalah pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan
pemulihan kesehatan gigi dan mulut perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharan dan
pencegahan penyakit.
e. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut masyarakat adalah pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang bersifat umum dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan tanpa
mengabaikan penyembuhan penyakit.dan pemulihan kesehatan gigi dan mulut
f. Penilaian diri adalah penilaian sendiri oleh penannggung jawab sarana kesehatan
mengenai kinerja pelayanan kesehatan gigi dan mulut
g. Rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelyanan lain kepada pasien di sarana
kesehatan
h. Persetujuan tindakan medic adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya yang sah secara hokum, aras dasar penjelasan mengena tindakan medic
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebuts
E. Landasan Hukum
Standar pelayanan kesehatan gigi dipuskesmas oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar
Ditjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI Tahun 2009.
 BAB II

STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATA LAKSANA

A. Pengorganisasi Dan Tata Laksana

a. Pembinaan, pengawasan, penyendalian, dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dilakukan oleh Dinkes
b. Pengelolah dan penanggung jawab kesehatan dokter gigi menyusun rencana kerja
dan kegiatan teknis pelayanan
c. Menentukan pola dan tata kegiatan
d. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Dokter Gigi bertugas,yaitu:
a. Menyusun rencana kerja dan penyelenggaraan serta kebijakan teknis pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
b. Mentukan pola dan tata cara kerja
c. Memimpin pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
d. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi kegiatan untuk mencapai
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

B. Dokumen Terkait
a. Stuktur organisasi
b. Program pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Standar prosedur operasional
d. Pengobatan gigi dan mulut termasuk dalam basic six (termasuk upaya kesehatan wajib)
upaya kesehatan pengembangan mencakup UKGS,dan UKGMDS
 BAB III

STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

A. Kompetensi
a. Dokter Gigi
1. Pelayanan kesehatan oleh dokter gigi yang sudah memiliki surat tanda registrasi dan
surat izin kerja
2. Mampu melaksanakan pelayanan medik dasar sesuai kompetensi dan
kewenangannya
3. Mampu melaksanakan pencegahan penyakit gigi dan mulut
4. Mampu mengkoordinasi dan mengelola program kesehatan gigi dan mulut diwilayah
kerja puskesmas
b. Perawat Gigi
1. Pelayanan kesehatan oleh perawat gigi yang sudah memiliki surat tanda registrasi
dan surat izin kerja
2. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan gigi dan mulut, promotif, dan prepentif
3. Mampu melaksanakan asistensi dokter sesuai kompentensi dan kewenangannya

B. Jumlah Tenaga
a. Dokter gigi 1 orang
b. Perawat gigi 2 orang
c. Perawat gigi magang 1 orang

C. Uraian Tugas
a. Dokter Gigi
1. Melaksanakan dan member upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan
penuh tanggugng jawab sesuai kompetensi dan kewenaganya
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan standar prosedur
operasional, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan
puskesmas
3. Membuat rekam medic gigi dan mulut yang baik dan lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan
4. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan standar
profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
 5. Melaksanakan dan meningkatakan mutu pelayanan kesehatan gigi dan mulut
b. Perawat Gigi
1. Melaksanakan dan member upaya pelayanan asuhan keperawtan gigi dan mulut
dengan penuh tanggugng jawab sesuai kompetensi dan kewenaganya
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan standar prosedur
operasional, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
3. Membuat catatan-catatan yang perlu dalam rekam medic gigi dan mulut yang baik dan
lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan
4. Melaksanakan upaya pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut sesuai dengan
standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
5. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan gigi dan mulut
meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan pencemaran
lingkungan

D. Pendidikan Dan Pelatihan

sUntuk peningkatan kualitas SDM maka pimpinan puskesmas perlu memberikan kesempatan
untuk dapat mengikut pendidikan dan pelatihan

E. Dokumen Terkait
a. Daftar tenaga
b. STR dan SIK
c. Pelatihan yang pernah diikuti
 BAB IV

STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. Jenis Pelayanan
Pedoman untuk menetapkan batasan kewenanangan dan kompetensi melakukan upaya
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipuskesmas:
I. Jenis Pelayanan
a. Pelayanan kedarutan gigi yaitu upaya menghilangkan rasa sakit, dan penanganan
trauma sebelum pasien dirujuk
b. Pelayanan pencegahan yaitu penyuluhan dan pendidikan kesehatan gigi pada
kelom pok tertentu
c. Pelayanan perorangan yaitu pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, konseling
perora ngan,dan pembersihan karang gigi
d. Pelayanan medik dasar yaitu extraksi gigi tanpa komplikasi, restorasi tempat,
perawatan saraf gigi, dan perawatan penyakit/kelainan jaringan mulut
e. Pelayanan rujuk yaitu pencatatan dan pelaporan informasi yang lengkap berupa
indentitas pasien, waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diangnosis RKA,
pengobatan dan catatan dan pelaporan

B. Pencatatan Dan Pelaporan

I. Pencatatan,meliputi:
a. Rekam medic adalah menjelaskan keterangan/informasi yang akurat dan lengkap
tentang identitas pasien, tanggal & waktu hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisi dan
penujang medic, diagnosisi, rencanan penatalaksanaan,pengobatan dan tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien , odontogram, persetujuan
tindakan medic,dan rujukan bila diperlukan
b. Persetujuan tindakan medic adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya yang sah secara hokum, atas dasar penjelasan mengenai tidakan medic
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, misalnya diagnosis dan tata cara
tindakan medic,tujuan tindakan medic yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain
dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan.
c. Pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut diluar gedung puskesmas
 II. Pelaporan
a. Laporan bulanan yaitu setiap puskesmas harus membuat laporan menggunakan LB1
dan LB 4 ke Dinas kesehatan Kab./Kota, dan suku dinas bersamaan dengan laporan
kegiatan puskesmas laiannya
b. Laporan tahuan,yaitu pelaporan mengenai sumber daya(sarana, prasarana,, tenaga)
kepada dinas kesehatan Kab./kota bersamaan dengan laporan kegiatan puskesmas
laiannya

C. Dokumen Tekait
a. Kartu status
b. Informed coment
c. Formulir rujuk
d. Pedoman UKGS dan UKGMD
D. Denah Ruang Poli Gigi
WASTAFEL LEMARI
STERILISASI

T4 Sampah T4 Sampah
MEJA Medis Non Medis
KERJA Disposafe

KURSI KURSI

DENTAL
UNIT
PINTU

KOMPRESSOR
LEMARI ALAT
 BAB V

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menyiapkan saranadan prasarana dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas.

A. Fasilitas.
1. Ukuran Ruangan 4 x 4 untuk satu dental unit
2. Setiap ruangan mempunyai ventilasi,penerangan /pencayahan yang cukup.
3. Tersedia air mengalir, listrik , pengolahan limbah dan sanitasi yang baik.
4. Dapat diakses oleh pasien berkebutuhan khusus (cacat, lansia dll)
B. Peralatan
1. Alat bantupendidikan/penyuluhan
2. Peralatan & Bahan untuk kegiatan luar gedung Puskesmas (Mobile Dental Kit)
3. Peralatan & Bahan untuk kegiatan dalam gedung Puskesmas(KlinikGigi danMulut)

Tabel : Peralatan dan Bahan Medik (minimal) Klinik Gigidan Mulut

No Nama Alat Jumlah

1. Jas praktik Sesuai kebutuhan

2. Masker 1 box(isi 100 lembar)

3. Sarung tangan 1 box(isi 100 lembar)

4. Kaca mata pelindung (google) 1 buah

5. Dental unit lengkap (high speed +low speed) 1 unit

6. Kompresor 1 buah

7. Alat diagnostik dasar (kaca mulut,pinset dental, sonde half 10 set

moon, sonde lurus,excavator)

8. Contra angle + straigt hand piece 1 buah (masing-masing)

Peralatan dan Bahan Tumpatan Gigi :

9. Plastic filling 3 buah

10. Stoper semen 3 buah

11. Burniser berbagai ukuran 3 buah

12. Stoper Amalgam & Pembawa Amalgam Masing-masing 3 buah

13. Spatula semen 3 buah

14. Bur intan (bulat, inverted, & fissure) 5 set

15. Pita seluloid 1 box kecil

16. Kertas artikulasi (Articulating paper) 1 buah

17. Pelindung jari (Finger Stool) Sesuai kebutuhan

18. Kaca pengaduk (Glass Slab) 1 buah

20. Peralatan perawatan saraf gigi (reamer, jarum ekstirpasi,file, 1 set

pengisi saluran akar/lentulo needle, spreader

Perangkat Alat Skeling (Scaling set)

21. scaler berbagai type (kuret, hoe, sickle, chisel,wing shape) Masing-masing 1 set

Peralatan Cabut Gigi & Bedah Minor

22. Tang cabut gigi dewasa 3 set

23. Tang cabut gigi anak 2 set

24. Bein Lurus 3 buah

25. Bein bengkok 1 set

26. Cryer 1 set

27.

28. Hecting set 2 set

Peralatan Periodontal
29. Periodontal probe 1 buah

Umum

30. Tempat kapas 2 buah

31. Cotton roll,cotton pellet Sesuai kebutuhan

32. Alkohol 70% Sesuai kebutuhan

33. Povidon Iodine 10% Sesuai kebutuhan

34. Chlor ethyl Sesuai kebutuhan

35. Lidokaine HCl inj.infil 1% Sesuai kebutuhan

36. Alat Bantu Pendidikan (DHE) 1 set

37. Sterilistor standar 1 buah

- Peralatan Non Medis, yaitu:

1. Kursi : 4 buah

2. Meja

3. Lemari

4. Bak cuci

5. Lap/handuk

6. Tempat sampah (medis & non medis)

7. AC

8. septi Box

C. Dokumen Terkait

1. Inventarisasi alat
2. Catatan bahan habis pakai
Catatan : pelayanan kesehatan gigi khusus di Puskesmas (yang ditambahkan dalam
NSPK Yanmed)

Bedah minor :Fiksasi fraktur dento alveolar, insisi abses subkutan, dan alveolektomi
 BAB VI

PENILAIAN KINERJA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk mengukur kinerja dalam kegiatan pembinaan,
pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
agar sesuai dengan persyaratan yang berlaku.

A. pengukuran kinerja

1. Pengukuran dapat dilakukan secara internal oleh sarana kesehatan itu sendiri maupun
secara eksternal oleh intitusi terkait sesuai dengan kewenangannya.
2. Cara pengukuran
3. Metode yang digunakan dapat dilakukan melaui penilaian diri yaitu mengukur tentang
apa yang dilakukan telah memenuhi standar atau pedoman yang ditetapkan dan survei
kepuasan pasien ( Format Penilaian Kinerja Puskesmas).
4. Instrumen yang digunakan adalah daftar tilik pelayanan kesehatangigi da mulut dan
survei kepuasan pelanggan.
5. Proses Pengukuran dilaksanakan dalam konteks dimana penemuan-penemuannya
dapat digunakan sebagai cara yang positif untuk meningkatkan kinerja.
6. Hasil pengukuran adalah jumlah kriteria yang terpenuhi dibagi jumlah kriteria yang
diamati (Standar yang ditetapkan) x 100%
7. Apabila ditemukan adanya ketidak sesuaian antara apa yang terjadi dengan
standar/pedoman yang telah ditetapkan,perlu dilakukan pengamatan secara cermat
apa penyebanya.
8. penilaian dapat dilakukan secara berkala sehingga peningkatan mutu yang terjadi di
sarana kesehatan tersebut dapat diketahui dengan cara membandingkan dengan hasil
sebelumnya.

B.Perbaikan Berkelanjutan

Peningkatan mutu dilaksanakan sejalan dengan hasil yang ditemukan dari penilaian diri. Bila
dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan
oleh sarana kesehatan dan faktor penyebabnya dapat dikenali, maka pelaksana penilai dapat
memberikan intervensi yang ditujukan untuk peningkatan tanggung jawab maupun
pengetahuan dan keterampilan pelaksana.

1. Bentuk intervesi yang dapat dilakukan oleh sarana kesehatan itu sendiri (internal) antara lain :
a. Perbaikan perencanaan dan pengorganisasian.
 b. Pembangunan sarana dan pengadaan peralatan.
c. Penyediaan Ketenagaan.
d. peningkatan pengetahuan dan keterampilan pelaksana.
2. Bentuk intervensi ini dapat dilakukan oleh pihak luar (eksternal) adalah dalam bentuk pembinaan
oleh Institusi terkait sesuai dengan kewenangannya antara lain :

a. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

- Melakukan supervisi dan monev

- Melaksanakan diseminasi. Informasi program dan kebijakan Pemerintah.

- Melaksanakan sistem informasi pelayanan. Kesehatan yang terintegrasi untuk

pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
b. Dinas Kesehatan Provinsi

- Melakukan supervisi dan monev ke Tingkat Kab./Kota

- Melaksanakan diseminasi. Informasi program dan kebijakan Pemerintah.
- Melaksanakan sistem informasi pelayanan. Kesehatan yang terintegrasi untuk
pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
- Menindaklanjuti laporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
c. Departemen Kesehatan

- Membuat standar dan pedoman pelayanan kesehatan gigi dan mulut.

- Melakukan bimbingan teknis kepada daerah yang memerlukan.
- Melaksanakan fungsi regulasi bersama dengan Dinas Kesehatan Provinsi.
d. Organisasi Profesi melaksanakan pembinaan secara berkesinambungan dalam:

- Memberikan masukan kepada Departemen Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi dan

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
- Meningkatkan profesionalisme anggota dengan memfasilitasi Pendidikan dan
Pelatihan Profesionalisme Kedokteran Gigi dan Mulut.

C. DOKUMEN TERKAIT
1. Format Penilaian Diri.
2. Prosedur Perbaikan Berkelanjutan.
3. SFormat Penilaian Kinerja