CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

UPTD PUSKESMAS BERENG

BULAN Tahun 2017
TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kebersihan Lantai dan Mebel
2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela
Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4
Pengisian :
ya =
tidak = x
MUM

GGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan

Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG TINDAKAN
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kebersihan Lantai dan Mebel
2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela
Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4
Pengisian :
ya =
tidak = x
NDAKAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan

Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN KIA
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kebersihan Lantai dan Mebel
2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela
Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4
Pengisian :
ya =
tidak = x
ANAN KIA

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan

Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN IMU
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TA
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kebersihan Lantai dan Mebel
2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela

Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

MIMIWATI, SKM
 NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
ELAYANAN IMUNISASI
RENG
hun 2017
TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN GIZ
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TANG
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kebersihan Lantai dan Mebel
2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela

Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

 MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
LAYANAN GIZI
G
017
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN LABORATOR
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Kebersihan Lantai dan Mebel

2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan

4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela

Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

 MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
AN LABORATORIUM
G
17
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN APOT
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017
TAN
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Kebersihan Lantai dan Mebel

2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela
Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

 MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
LAYANAN APOTIK
ENG
n 2017
TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN TAT
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 2017

NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Kebersihan Lantai dan Mebel

2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan

7 Membuka dan menutup jendela

Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

 MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
PELAYANAN TATA USAHA
BERENG
Tahun 2017
TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN L
UPTD PUSKESMAS BERENG
BULAN Tahun 201

NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kebersihan Lantai dan Mebel

2 Tersedia air yang mengalir
3 Tersedia sabun cuci tangan
4 Tersedia Tissu
5 Tersedia tempat sampah lengkap dengan plastiknya
6 Membersihkan plafon/langit-langit ruangan
7 Membuka dan menutup jendela
Paraf Petugas Ruangan

Kepala Puskesmas Bereng

 MIMIWATI, SKM
NIP.19690905 198903 2 00 4

Pengisian :
ya =
tidak = x
G PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN
ESMAS BERENG
Tahun 2017
TANGGAL

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kebersihan
Agus