Evaluasi efikasi nebulasi budesonid yang dibandingkan dengan

prednisolon oral dalam penanganan eksaserbasi akut asma akut.

Abstrak

Latar Belakang: Kortikosteroid adalah obat yang sangat efektif dan digunakan

secara luas dalam penanganan asma. Kortikosteroid inhalasi mungkin menawarkan

beberapa manfaat pada pasien dengan obstruksi ringan sampai sedang pada

eksaserbasi akut dan juga menawarkan keuntungan pemberian langsung ke paru-

paru. Oleh karena itu penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi khasiat nebulasi

budesonid dibandingkan dengan prednisolon oral dalam penanganan eksaserbasi

akut asma akut.

Metode: Sebanyak 80 anak yang datang ke IGD khusus anak-anak di Rumah Sakit

SMART Jammu yang berusia 1 sampai 18 tahun dengan eksaserbasi asma moderat

meskipun diikuti tiga nebulisasi salbutamol dan diacak menjadi dua kelompok.

Kelompok pertama menerima nebulasi budesonid (800 mcg) interval perjam untuk

tiga dosis diikuti dua kali sehari (n = 37) sedangkan kelompok kedua menerima

prednisolon oral 2mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi (n = 43). Kedua kelompok

terus menerima oksigen dan nebul salbutamol (0,15mg/kg/dosis) pada interval

perjam untuk 3 dosis diikuti 6 jam. Pola respon diobservasi oleh skor pulmonal

pada kedua kelompok tersebut telah dibandingkan.

Hasil: Skor pulmonal meningkat secara signifikan pada 1,2 dan 6 jam setelah

memulai pengobatan pada kelompok budesonid dibandingkan dengan kelompok

prednisolon (p <0,01) walaupun perbedaannya tidak signifikan setelah 12 jam.

Saturasi oksigen juga menunjukkan peningkatan awal yang signifikan.

1
Kesimpulan: Peningkatan signifikan yang nyata pada parameter klinis kelompok

budesonid inhalasi ini tampaknya menunjukkan bahwa inhalasi budesonide dapat

berkhasiat dalam mengobati eksaserbasi asma yang sedang berlangsung.

Kata kunci: Asma, Budesonid, Eksaserbasi, Nilai Pulmonar

PENGANTAR

Asma didefinisikan sebagai kondisi peradangan kronis pada saluran pernafasan

paru-paru yang mengakibatkan penyumbatan aliran udara episodik. Ini

menyebabkan morbiditas yang cukup besar yang mempengaruhi kira-kira 14%

anak laki-laki dan 10% anak perempuan selama masa kanak-kanak dengan 5-8%

memiliki serangan asma pada 10 bulan sebelumnya. Eksaserbasi pada Asma

didefinisikan sebagai episode yang semakin memburuknya dyspnea, batuk, mengi,

atau kombinasi dari dari gejala ini. Ini ditandai dengan penurunan aliran udara

ekspirasi. Pengobatan utama untuk eksaserbasi adalah pemberian beta agonis beta-

2 secara berulang dan kortikosteroid sistemik. Eksaserbasi ditangani tergantung

pada tingkat keparahannya. Awalnya beta-2 agonis digunakan sendiri dan

kortikosteroid ditambahkan jika responnya tidak cepat dan berkelanjutan.

Kortikosteroid adalah obat yang sangat efektif dan digunakan secara ekstensif

dalam penanganan asma. Ini membantu dalam mengurangi peradangan saluran

napas yang bersifat patognomik pada penderita asma. Kortikosteroid berperan pada

hampir semua mekanisme peradangan yang meliputi modulasi produksi sitokin dan

kemokin, penghambatan sintesis eocasanoid, menghambat penghambatan

eosinofil, basofil dan leukosit lainnya di jaringan paru-paru dan penurunan

permeabilitas vaskular. Kortikosteroid sistemik termasuk steroid parenteral dan

2
oral, telah digunakan pada eksaserbasi asma akut. Penggunaan kortikosteroid

sistemik mungkin memiliki beberapa kelemahan terutama pada anak-anak.

Pemberian obat parenteral kepada anak adalah hal yang tidak praktis, menyita

waktu dan menyakitkan. Di sisi lain, steroid yang diberikan secara oral mungkin

ditolak oleh anak-anak atau muntah dan karenanya dapat berakibat pada penundaan

atau kegagalan terapi yang signifikan.

Prednisolone adalah salah satu steroid oral yang umum digunakan pada asma,

memiliki keuntungan efek glukokortikoid yang sangat tinggi dan hanya efek

mineralokortikoid yang lemah. Prednisolon oral bervariasi dan diperkirakan sekitar

50-80%. Ini dimetabolisme di hati. Prednisolone memiliki efek antiinflamasi yang

signifikan pada asma. Mekanisme kerja multipel yang mencakup pengurangan

jumlah berbagai sel seperti eosinofil, sel mast, sel T dan modulasi interleukin 4,

interleukin 5, dan ekspresi sitokin interferon gamma pada mukosa bronkus yang

mengakibatkan peradangan saluran udara berkurang. Budesonid adalah steroid aktif

yang diberikan oleh rute inhalasi. Ini memiliki efek sistemik yang sangat minimal

karena metabolisme pass yang luas. Budesonid juga mendapat catatan keamanan

yang terbukti dalam asma kronis selama bertahun-tahun di semua kelompok usia.

Literatur saat ini menunjukkan bahwa kortikosteroid inhalasi dapat

memberikan beberapa manfaat pada pasien dengan obstruksi ringan sampai sedang

pada eksaserbasi akut dan juga menawarkan keuntungan pemberian secara

langsung ke paru-paru. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk

membandingkan kemanjuran inhalasi versus oral. Prednisolon pada pasien

eksaserbasi asma menunjukkan perbaikan segera dan lengkap setelah pengobatan

awal dengan oksigen dan tiga dosis agonis beta secara inhalasi.

3
METODE

Kami melakukan uji coba secara acak prospektif pada anak-anak antara 1 dan 18

tahun dengan diagnosis Asma eksaserbasi akut yang berada dalam keadaan darurat

di rumah sakit SMGS Jammu. Informed consent tertulis diperoleh dari pengasuh

peserta.

Kriteria inklusi

Adanya eksaserbasi asma jika ada: (a) Penampilan atau peningkatan

frekuensi batuk, mengi, dyspnea atau kombinasi keduanya. (b) Paling

sedikit dua kali lipat dalam kebutuhan bronkodilator harian rata-rata selama

24 jam terakhir.

Nilai pulmoner lebih dari atau sama dengan 4 setelah tiga dosis salbutamol

nebulasi diberikan lebih dari satu jam.

Umur antara 1 sampai 18 tahun.

Kriteria eksklusi

Adanya penyakit paru/jantung bawaan lain atau yang didapat, penyakit yang

mempengaruhi dinding dada, Anemia sedang/berat.

Adanya tanda a) Sensitivitas Alterd (mengantuk atau sangat gelisah), b)

Shock, c) Sianosis, d) Penggunaan otot akseptor atau keadaan kelelahan

secara berlebihan (vokalisasi terbatas pada 1-2 kata, e) Diaphoresis

berlebihan, f ) tidak ada suatra pada auskultasi, g) SaO2 pada udara ruangan

<92%, h) ABG: tingkat kenaikan pCO2> 5mm Hg/jam, pCO2> 40 mmHg,

pO2 <60 mmHg, asidosis metabolik/Serangan parah pada asma eksaserbasi

akut (Pulmonary Score lebih dari atau sama dengan 7).

4
 Riwayat penggunaan kortikosteroid sistemik digunakan dalam 48 jam

terakhir.

Protokol terapi

Peserta diacak menjadi dua kelompok.

Grup I

Pasien-pasien ini terus menerima inhalasi oksigen 5-6 liter/menit, salbutamol hirup

0,15 mg/kg diencerkan 1: 2 kali normal saline setiap jam selama 3 jam diikuti oleh

6 kortikosteroid per jam dan inhalasi dalam bentuk nebul budesonide 800 gm

setiap jam, untuk respon 3 kali dan dalam kasus, diikuti oleh 800 gm 12 jam

selama 3 sampai 5 hari.

Grup II

Pasien-pasien ini terus menerima inhalasi oksigen 5-6 liter/menit, salbutamol hirup

0,15 mg/kg dilusian 1: 2 kali dengan normal saline setiap jam selama 3 jam diikuti

6 jam, dan prednisolon oral 2 mg/kg/hari sekitar 5 mg dalam dua dosis terbagi

selama 3 sampai 5 hari.

Evaluasi Pasien sebelum dan sesudah perawatan dilakukan. Pasien yang tidak

memadai atau tidak berespon pada pengobatan di atas diobati dengan nebulisasi

salbutamol kontinu (0,30mg/ kg/jam), nebulisasi Ipratropium, hidrokortison

intravena (IV)/steroid lain dan aminofilin IV. Tidak adekuatnya atau tidaknya

respon terhadap hal di atas merupakan indikasi untuk satu dosis magnesium sulfat

IV (50 mg/kg). Kebutuhan steroid suntik juga dicatat pada kelompok dan hasil

dibandingkan dengan yang lainnya.

5
Evaluasi Status Respirasi

Evaluasi ini dilakukan sebelum pengobatan, setelah 1 jam, 2 jam, 4 jam, 6

jam, 12 jam dan 24 jam pengobatan. Parameter yang dievaluasi untuk status

respirasi ini yaitu Respiratory rate, heart rate, pulsus paradoxus, penggunaan otot

tambahan, mengi dan saturasi oksigen. Data parameter diatas juga dapat

mengevaluasi pulmonary score. Respiratory rate dihitung dengan mengamati

pergerakan abdomen dan dinding dada selama 1 menit ketika anak tidur. Heart rate

dan saturasi oksigen dimonitor dengan menggunakan hand-held oximeter. Pulsus

paradoxus diukur dengan sphygmomanometer dan stetoskop.

Analisis Statistik

Data dikoleksi dan dianalisis dengan bantuan software MS Excel dan SPSS

12.0. Mean score dan standard deviation juga dihitung dan dicantumkan.

Perbandingan antar grup dievaluasi menggunakan uji Chi square t. Nilai

kebenaran dari pulmonary score dihitung dengan menggunakan uji student t,

dimana nilai kebenaran ditentukan dengan p <0,05.

Hasil Penelitian

Selama masa penelitian dari November 2009 sampai Desember 2010, total

214 pasien anak-anak menderita serangan asma akut. 80 pasien yang memenuhi

persyaratan penelitian dilakukan pembagian kedalam 2 grup secara acak. Grup I

terdiri dari 37 pasien dan grup II 43 pasien. Seluruh pasien yang terbagi dalam

kedua grup telah mendapat perlakuan yang sama.

6
 Karakteristik yang diuji dalam kedua grup ditampilkan dalam tabel 1, selain

itu kedua grup juga dibandingkan beberapa karakteristik termasuk umur,

anthropometri dan klinis.

Mean dari HR, RR, SaO2 dan pulmonary scores tidak menunjukan

perbedaan yang signifikan antar 2 grup. Setelah terapi, pulmonary scores menurun

dikedua grup, penurunan secara signifikan lebih pada grup I daripada grup II pada

1 jam, 2 jam, 4 jam, 6 jam setelah pemberian terapi namun tidak signifikan pada

12 jam, 24 jam setelah pemberian terapi.

7
8
Diskusi

Hasil penelitian menunjukan bahwa pasien yang mendapat terapi

budesonide dan prednisolon terhadap serangan asma akut mengalami perbaikan

disemua karakteristik klinis yang diuji termasuk pulmonary scores. Hasil penelitian

ini didukung oleh fakta bahwa onset yang cepat dari inhalasi kortikosteroid

diperantarai oleh interaksi spesifik ataupun yang tidak spesifik oleh corticosteroid-

binding receptor yang ada pada membran sel saluran pernafsan sehingga lebih cepat

dalam menimbulkan efek detik hingga menit. Nebulisasi budesonide ditoleransi

oleh seluruh kelompok umur tanpa adanya efek samping yang nyata, sehingga

terapi inhalasi mungkin dapat berguna sebagai terapi paling awal dalam serangan

akut eksaserbasi.

9
 Penelitian sebelumnya telah terbukti bahwa pengobatan yang berulang atau

berkelanjutan dari SABA merupakan pengobatan terbaik dalam memperbaiki

obstruksi jalan nafas. Pada pasien yang menderita asma eksaserbasi moderete dan

severe namun tidak merespon terhadap pengobatan SABA maka dibutuhkan terapi

tambahan kortikosteroid. Pengobatan ini mempercepat resolusi dari obstruksi,

mengurangi angka relaps dan menurunkan angka rawat inap. Prednisolon oral

mempunyai efek yang sepadan dengan methyl prednisolon secara intravena, namun

dalam penggunannya, prednidolon oral lebih mudah.

Tidak ada standar atau konsensus yang membatasi dosis dan aturan pakai

dari budesonide inhalasi untuk asma eksaserbasi. Dosis dan aturan pakai dari

budesonide inhalasi ini cukup beragam dari penelitian sebelumnya yaitu 500mcg-

1000mcg/kali pakai atau dosis maksimal yaitu antara 2000mcg-3000mcg. Dalam

penelitian ini digunakan dosis rekomendasi budesonide 800mcg/kali dengan dosis

maksimal 2400mcg dimana penentuan dosis ini diambil dari penelitian sebelumnya.

Efek vasokontriksi dapat tercapai dalam 30-60 menit setelah penggunaan inhalasi,

untuk memaksimalkan hasil pengobatan maka sebaiknya dikombinasi dengan obat

bronkodilator dengan dosis yang bervariasi.

Penelitian-penelitian sebelumnya telah membahas perbandingan efek

kortikosteroid inhalasi dengan placebo, dan hasilnya inhalasi steroid dapat

menurunkan pulmonary scores, meningkatkan saturasi oksigen, dan menurunkan

angka rawat inap. Penelitian sebelumnya juga sudah membahas tentang

perbandingan inhalsi steroid dengan oral, namun penelitian lanjutan yang lebih

besar dibutuhkan untuk menentukan dosis optimal dan aturan pakai inhalasi steroid

pada pasien asma eksaserbasi.

10
 Ada beberapa keterbasan dalam penelitian ini, tidak dilakukannya

pengukuran yang obyektif terhadap fungsi paru dikarenakan pasien anak yang

terlibat terlalu muda untuk dilakukan pengukuran. Meskipun 65% pasien anak

berusia antara 5-18tahun dapat dilakukan pengukuran FEV1/PEF saat serangan,

namun sisanya diamana pasien kurang dari 5tahun tdak mungkin dapat diukur.

Namun demikian, penggunaan pulmonary scores dalam penelitian ini mempunyai

korelasi yang bagus dengan pengukuran FEV1/FEV.

Kesimpulan

Kami menyimpulkan bahwa sebenarnya efek terapetik inhalasi dan sistemik

kortikosteroid hampir sama, namun penggunaan inhalasi steroid dapat lebih cepat

menghasilkan perbaikan kondisi yang signifikan. Ditmbah lagi pengunaan inhalasi

yang non-invasive, tidak nyeri dan mudah dilakukan baik untuk dokter dan pasien,

maka pengobatan ini dapat digunakan sebagai protokol dalam mengobati serangan

asma eksaserbasi akut moderate untuk anak. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut

untuk menentukan dosis optimal serta aturan pakai sehingga dapat digunakan

sebagai standar manajemen (guidelines).

11