PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445/2032/RSUD/2011

Yang bertanda tangan dibawah, Bidan RSUD Sukamara, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. Hulni

Umur :
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. Murjani
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukamara

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 13 Desember 1975

Jam :
Nama : Sandi Irawan
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Berat Badan : 3 Kg
Panjang Badan : 3,1 cm
Tempat : Sukamara
Anak ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukamara, November 2011

Bidan / Penolong Persalinan

(.......................................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445/ /RSUD/2012

Yang bertanda tangan dibawah, Bidan RSUD Sukamara, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama :
Umur :
Agama :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari / Tanggal :
Jam :
Nama :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Tempat :
Anak ke :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukamara, 2012

A.n Direktur RSUD Sukamara

Bidan / Penolong Persalinan

(.......................................................)
NIP.