KELAHIRAN
KELAHIRAN
(.......................................................)
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com
Nama :
Umur :
Agama :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Hari / Tanggal :
Jam :
Nama :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Tempat :
Anak ke :
Sukamara, 2012
(.......................................................)
NIP.