PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN

NOMOR 01 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DINAS KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KUNINGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pengaturan Retribusi Pelayanan

Kesehatan Pada Puskesmas dan Pemeriksaan
Laboratorium pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Kuningan, selama ini Pemerintah
Daerah telah memiliki Peraturan Daerah Nomor 09
Tahun 2006;
b. bahwa Peraturan Daerah dimaksud baik ditinjau dari
aspek materiil khususnya penentuan besaran Retribusi
maupun ditinjau dari aspek formal, dipandang sudah
tidak sesuai lagi sehingga perlu ditinjau kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, sekaligus dalam rangka
meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat perlu
membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas dan
Pemeriksaan
Laboratorium pada Dinas Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Barat
(Berita Negara Tahun 1950); Sebagaimana telah
diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan
Mengubah
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968
Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2851);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor
 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang
Majelis
Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5043);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
7. Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 79` Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010
tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentangPerubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 13
Tahun 2001 tentang Tata Cara Pemungutan,
Pemeriksaan dan Sistem Prosedur administrasi
Pemungutan Pajak dan Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Tahun 2001 Nomor 15 Seri D, Tambahan
Lembaran Daerah Nomor 84 );
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 6 Tahun
2005 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah ( Lembaran
Daerah tahun 2005 Nomor 16 Seri E Tambahan
Lembaran Daerah Nomor 34 );
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 3
Tahun 2008 tentang Kewenangan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2008
 Nomor 68, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 70);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 7
Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2008
Nomor 72 , Tambahan Lembaran Daerah Nomor 74);

2
 17.Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 11 Tahun
2008 tentang Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun
2008 Nomor 76 ,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 76);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 12
Tahun 2010 tentang
Pedoman Pembentukan Peraturan Daerah ( Lembaran
Daerah Tahun 2010 Nomor 117 Seri E, Tambahan
Lembaran Daerah Nomor 29).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN KUNINGAN

Dan

BUPATI KUNINGAN

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PADA DINAS KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kuningan.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kuningan.
3. Bupati adalah Bupati Kuningan.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kuningan.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas
yang memberikan pelayanan kesehatan baik melalui
pengobatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan yang
meliputi Puskesmas, Puskesmas DTP, Puskesmas Pembantu
dan Puskesmas Keliling.
7. Kepala Puskemas adalah Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Kuningan.
8. Puskesmas dengan Tempat Perawatan yang selanjutnya
disingkat Puskesmas DTP adalah Puskesmas Dengan Tempat
Perawatan Inap.
9. Puskesmas Pembantu adalah Unit Penunjang dari suatu
Puskesmas yang bersifat serbaguna dan berfungsi sebagai
pos terdepan untuk pelayanan kesehatan.
10.Puskesmas Keliling adalah sebagian pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan oleh Puskesmas secara berkeliling di
wilayah kerjanya.
11. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran
sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seseorang sebagai
imbalan jasa karena mendapat pelayanan kesehatan.

3
12.Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Fungsional yang
melaksanakan berbagai jenis pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga medis dan atau petugas lainnya
kepada penderita baik yang dilaksanakan tidak dengan inap
(Rawat Jalan) maupun yang dilaksanakan dengan inap
(Rawat Inap).
13.Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar yang
selanjutnya disingkat Poned adalah pelayanan kesehatan
tingkat dasar bagi ibu melahirkan dan bayinya.
14.Klinik umum adalah bagian dari unit / instalasi kesehatan di
Puskesmas yang memberikan pelayanan pengobatan.
15.Klinik Gigi adalah bagian dari unit / Instalasi kesehatan di
Puskemas yang memberikan pelayanan pengobatan gigi dan
mulut.
16.Klinik Kesehatan Ibu dan Anak yang selanjutnya disingkat
Klinik KIA adalah bagian dari Unit / Instalasi pelayanan
kesehatan dengan maksud memelihara dan meningkatkan
Ibu Hamil, Ibu Nifas, Ibu Menyusui (Laktasi), bayi serta anak
pra sekolah termasuk pelayanan kontrasepsi.
17. Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas adalah kegiatan
khusus untuk mengerjakan pemeriksaan bahan dari
penderita untuk menunjang diagnosis.
18.Pemeriksaan di Laboratorium Dinas adalah kegiatan untuk
mengerjakan pemeriksaan bahan dari penderita, makanan,
air dan lingkungan untuk menunjang diagnosis dan
pengawasan hygiene sanitasi.
19.Hygiene dan Sanitasi adalah semua kegiatan dan tindakan
yang perlu dilakukan terhadap perusahaan, tempat umum
dan masyarakat agar terpenuhinya kelengkapan persyaratan
kesehatan untuk mencegah dan menanggulangi terjadinya
pencemaran terhadap makanan, air dan lingkungannya.
20.Peserta Asuransi Kesehatan Sosial adalah Pegawai Negeri
Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan yang
membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan,
termasuk keluarganya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Pengenal yang sah yang diselenggarakan oleh PT.
(Persero) Askes.
21.Peserta Asuransi Kesehatan Komersial adalah peserta
pegawai dan atau penerima pensiunan beserta anggota
keluarganya dari Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah, Badan Usaha Swasta dan badan lainnya yang
diikutsertakan dalam program jaminan pemeliharaan
kesehatan yang membayar iuran untuk membayar jaminan
pemeliharaan kesehatan, termasuk keluarganya yang
tercantum dalam Kartu Tanda Pengenal yang sah yang
diselenggarakan oleh PT. (Persero) Askes.
22.Peserta Asuransi Kesehatan Maskin adalah Pemegang Kartu
Jamkesmas yang dikeluarkan oleh PT. (Persero) Askes.
23.Orang kurang/tidak mampu adalah mereka yang kurang
mampu/tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan Tidak mampu yang ditandatangani oleh Kepala
Desa/Kelurahan dan diketahui Camat.
24.Pelaksana adalah tenaga medis, paramedis dan tenaga non
medis yang baik langsung maupun tidak langsung
memberikan pelayanan kesehatan di dalam dan di luar
gedung sarana pelayanan kesehatan.
25.Peserta Asuransi Tenaga Kerja adalah Karyawan Perusahaan
Swasta dan atau buruh kontrak yang menjadi peserta ASTEK
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 1977
tentang Asuransi Sosial tenaga Kerja serta Surat Keputusan
Gubernur Jawa Barat nomor 560/Sk/028/Binsos/81 tentang
Pelaksanaan Peningkatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja di
Wilayah Propinsi Jawa Barat.
4
26.Kas Daerah adalah Tempat Penyimpanan Uang Daerah yang
ditentukan oleh Bendahara Umum Daerah.
27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya
disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan
besarnya jumlah retribusi yang terutang.
28. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan
atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

BAB II
PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasal 2
(1) Setiap orang yang memerlukan pelayanan kesehatan dan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas dan Dinas harus
mendaftarkan diri / didaftarkan kepada Petugas Pendaftaran.
(2) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib membayar
retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan keperluannya
terkecuali yang mempunyai Kartu Jamkesmas/ mempunyai
Surat Keterangan Tidak Mampu.
(3) Disamping ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
setiap orang yang memerlukan jasa penunjang pelayanan
kesehatan, wajib membayar retribusi sesuai dengan
keperluannya.

BAB III
KETENTUAN RETRIBUSI

Bagian Pertama
Nama, Obyek dan Subyek Retribusi

Pasal 3
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut
retribusi atas pelayanan kesehatan pada Puskesmas yang
dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dengan nama Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah berupa
Laboratorium dipungut Retribusi atas Pelayanan
pemeriksaan laboratorium pada dinas kesehatan yang
dimiliki dan/ata dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(3) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan
kesehatan pada
Puskesmas yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah, kecuali
pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.
(4) Obyek Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah berupa
Laboratorium adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
pada dinas kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD,
dan Pihak swasta.
(5) Subyek Retribusi adalah setiap orang yang mendapatkan
jasa pelayanan kesehatan dan pemeriksaan laboratorium.

5
 (6)Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong
Retribusi.

Bagian Kedua
Golongan Retribusi

Pasal 4
(1)Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk golongan retribusi jasa
umum.
(2)Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah berupa Laboratorium
termasuk golongan retribusi jasa usaha.

Bagian Ketiga
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 5
Tingkat penggunaan jasa Pelayanan Kesehatan dan pemakaian
kekayaan daerah berupa Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3, diukur berdasarkan jenis jasa pelayanan kesehatan dan
Pemeriksaan Laboratorium yang diberikan, dan jarak tempuh.

Bagian Keempat
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 6
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi
adalah untuk menutupi biaya administrasi, biaya operasional dan biaya
pemeliharaan.

Bagian Kelima
Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 7
Besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3), termasuk bahan dan alat adalah sebagai
berikut :
A. RAWAT JALAN.
Rp
1. Klinik Umum 5.000,00
2. Klinik Gigi

Biaya
Jasa Biaya Alat
Operasional JUMLAH
URAIAN Pelayanan Habis Pakai
Puskesmas (Rp)
(Rp) (Rp)
(Rp)
a. Tumpatan
Sementara/Per
a
3.000 4.000 3.000 10.000
watan Syaraf
Gigi
b. Tumpatan
Tetap
1) Glass
Ionomer
7.500 10.000 7.500 25.000
Cement
2) Amalgam 6.000 8.000 6.000 20.000
c. Pencabutan
4.500 6.000 4.500 15.000
Gigi Anak

6
 d. Pencabutan
6.000 8.000 6.000 20.000
Gigi Tetap
e. Pencabutan
Gigi dengan
9.000 12.000 9.000 30.000
Komplikasi/P
en
yakit
f. Operasi Gigi
impaksi 15.000 20.000 15.000 50.000

g. Incisi Abses 6.000 8.000 6.000 20.000

Extirpasi
h. Kista 6.000 8.000 6.000 20.000
i. Pembersihan
Karang Gigi
per 6.000 8.000 6.000 20.000
Rahang

B. Rawat Inap, UGD dan Perawatan PONED

1. Jasa Tindakan Medis / Perawatan dan Operasi Kecil ( Diluar Obat
yang tidak tersedia di Puskesmas )
a. Perhari.
28.000,0
1) Biaya Operasional Puskesmas Rp 0
16.000,0
2) Jasa Pelayanan Rp 0
Bahan Alat Habis Pakai dan Makan 16.000,0
3) Pasien Rp 0
60.000,0
Jumlah : .................................................... Rp 0
b. Tindakan UGD ( Diluar obat yang tidak tersedia di
Puskesmas )
Biaya
Jasa
URAIAN Operasional
Pelayanan
JUMLAH
Puskesmas (Rp)
(Rp)
(Rp)
UGD
1) Perawatan Luka
6.000 4.000 10.000
Tanpa Jahitan
2) Perawatan dengan
12.000 8.000 20.000
Jahitan < 5
3) Perawatan dengan
7.800 5.200 13.000
Jahitan > 5
4) Insisi Abses < 2 cm 9.000 6.000 15.000
5) Insisi Abses > 2 cm 15.000 10.000 25.000
6) Extirpasi Kecil 18.000 12.000 30.000
7) Extirpasi Besar 30.000 20.000 50.000
8) Sirkumsisi 30.000 20.000 50.000
9) Cerumen Prouf 4.500 3.000 7.500
10) Tindik 4.500 3.000 7.500
11) Cateter 9.000 6.000 15.000
12) Levement 9.000 6.000 15.000
13) Reposisi Fraktur 12.000 8.000 20.000
14) Insisi Hosdelum 9.000 6.000 15.000
Extirpasi Benda Asing
15) THT 9.000 6.000 15.000
16) Pasang IUD 9.000 6.000 15.000

7
 17) Pencabutan IUD 12.000 8.000 20.000
18) Implant 24.000 16.000 40.000
19) Pencabutan Implant 30.000 20.000 50.000
20) Perawatan Luka Bakar 12.000 8.000 20.000
21) Pemakaian O2 6.000 4.000 10.000
22) Resusitasi Jantung Paru 15.000 10.000 25.000
23) Vasektomi 35.100 23.400 58.500

2. PERAWATAN PONED ( Diluar obat yang tidak tersedia di

Perawatan Poned ) a. Persalinan Normal ( Hari Rawat 2 (dua)
hari )

1) Biaya Operasional Puskesmas Rp 210.000,00

2) Jasa Pelayanan Rp 162.000,00
Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
3) Pasien Rp 32.000,00
Jumlah : ...........................................
......... Rp 404.000,00
b. Persalinan Abnormal ( 2 (dua) hari Perawatan)
1) Ratersio Plasenta
a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 302.000,00
b) Jasa Pelayanan Rp 240.000,00
c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
Pasien Rp 32.000,00
Jumlah : ..............................
.. Rp 574.000,00
2) Abortus Incomplete

a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 230.000,00

b) Jasa Pelayanan Rp 152.000,00
c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
Pasien Rp 52.000,00
Jumlah : .............................
........ Rp 434.000,00
3) Vacum Extraksi

a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 371.000,00

b) Jasa Pelayanan Rp 246.000,00
c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
Pasien Rp 102.000,00
Jumlah : ............................
....... Rp 719.000,00

c. Tindakan Pra Rujukan

1) Pra Eklamasi Berat
a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 24.000,00
b) Jasa Pelayanan Rp 16.000,00
Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
c) Pasien Rp 75.000,00
Jumlah : ..............................................
...... Rp 115.000,00
2) Perdarahan

a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 48.000,00

b) Jasa Pelayanan Rp 32.000,00
Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
c) Pasien Rp 70.000,00

8
 Jumlah : ...................................................
. Rp 150.000,00
3) Abortus Incomplete

a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 36.000,00

b) Jasa Pelayanan Rp 24.000,00
c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
Pasien Rp 75.000,00
Jumlah : ...................................................
. Rp 135.000,00
4) Bayi Asfiksia
a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 21.000,00
b) Jasa Pelayanan Rp 14.000,00
c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan
Pasien Rp 55.000,00
Jumlah : ...................................................
. Rp 90.000,00

C. Pemeriksaan Kesehatan di Puskesmas untuk maksud maksud

tertentu
1. Pemeriksaan Kesehatan untuk kepentingan
perusahaan
Asuransi bagi Calon
Jiwa Pemegang Polis berlaku 20.000,
ketentuan dari masing-masing Perusahaan 00
Asuransi
R
serendah-rendahnya p 15.000,
00
2. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Salon dan
Penjamah Rp Makanan
3. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin sebagai
berikut :
 22.000,0
a) Pria Rp 0
35.000,0
b) Wanita Rp 0

D. Rawat Kunjungan
1. Dengan menggunakan kendaraan roda empat Puskesmas
Keliling dengan jarak tempuh sampai dengan 3 km, besarnya
retribusi ditambah biaya 10 liter premium.
2. Dengan menggunakan kendaraan umum ditambah biaya
transportasi.

E. Pemeriksaan untuk Penunjang Diagnostik di Laboratorium

Puskesmas

Biaya
1. Pemeriksaan Urine/Air Seni
(Rp)
a. Protein 4.000
b. Reduksi (Glukosa) 4.000
c. Urobirin 4.000
d. Bilirubin 4.000
e. PH 4.000
f. Berat Jenis 4.000
g. Darah (Blood) 4.000
h. Nitriet 4.000
j.Keton 4.000
k. Leukosit 4.000
l. Sedimentasi 11.000
m.PP Test (Test Kehamilan) 13.000
2. Pemeriksaan Tinja 16.000

9
 3. Pemeriksaan Darah
a. Hb (Hemoglobin) 10.500
b. Leukosit 6.000
c. Eritrosit 6.500
d. LED (Laju Endap Darah) 3.500
e. Hitung Jenis Leukosit 6.000
f. Waktu Perdarahan 4.000
g. Waktu Pembekuan 4.000
h. Trombosit 6.500
i. Golongan Darah A, B, O
j. Golongan Darah A, B, O + Rh 11.000
4. Mikrobiologi
a. Sputum BTA 13.000
b. Pewarna Gram 12.000
c. Malaria 14.000
5. Rontgent Photo 55.000

F. Pemeriksaan untuk Penunjang Diagnostik Laboratorium Kesehatan

Daerah ( diluar bahan dan alat habis pakai )
TARIF JASA
PELAYANAN
JENIS PEMERIKSAAN
(Rp)

1. Laboratorium Klinik
a. Pemeriksaan Urine / Air Seni
1) Protein 700
2) Reduksi ( Glukosa ) 700
3) Ph 700
4) Urobilin 300
5) Bilirubin 300
6) Berat jenis 300
7) Nitriet 300
8) Darah ( Blood ) 300
9) Keton 300
10
) Leukosit 300
11
) Sedimentasi 800
12
) PP Test (tes kehamilan) 3.300
13
) Urine Lengkap 4.700
14
) Urine Ritin 3 2.000
b. Pemeriksaan Tinja
1) Faeces Rutin 1.600
2) Darah Samar 1.600
c. Pemeriksaan Darah
1) Haematologi
a) Hb (Haemoglobin) 1.600
b) Leukosit 1.300
c) Eritrosit 1.600
d) LED (Laju Endap Darah) 800
e) Hitung Jenis (DIF) 2.500
f) Waktu Perdarahan 1.000
g) Waktu Pembekuan 1.000
h) Trombosit 1.600
i) Hematokrit 1.600
j) Retikulosit 1.600

10
 k) Darah rutin(Hematology Analyzer) 8.000
2) Kimia Klinik
a) Albumin 3.600
b) Protein Total 3.000
c) Bilirubin Total Direk 8.000
d) SGOT 5.000
e) SGPT 5.000
f) Alkali Fosfat 5.000
g) Creatinin 5.000
h) Ureum 5.000
i) Gamma GT 6.500
j) Kholesterol 5.500
k) HDL Cholesterol 8.000
l) LDL Cholesterol 5.000
m) LDL Cholesterol (Direk) 10.000
n) Trigiliserida 6.500
o) Total Lipid 5.000
p) Asam Urat 4.000
q) Glukosa 4.000
r) Glukosa Stik 4.000
3) Serologi
a) Analisa Sperma 3.000
b) VDRL 5.000
c) HbsAg (RPHA) 6.500
d) Anti HbsAg (PHA) 8.000
e) Widal Aglutinasi 5.000
f) TPHA 5.500
g) ASTO 5.000
h) CRP 5.000
i) RF (Rematik Faktor) 5.000
j) Cholinesterase 5.000
k) HIV 15.000
l) Anti HCV 15.000
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
1) Preparat BTA (Kusta, TBC) 1.300
2
) Preparat Difteri 2.000
3
) Preparat Gram 2.000
4
) Malaria 2.000
5
) Filaria 2.000

e. Toksikologi Klinik
- narkoba / napza per parameter 26.000
2. Laboratorium Kesehatan Lingkungan
a. Pemeriksaan Mikrobiologi
1) Angka Kuman 4.000
2) Bacillus Cereus 4.000
3) Coliform Tinja 6.000
4) Coliform Total 6.000
5) E. Coli 4.000
6) Salmonella Spp 4.000
7) Shigella Dysentri 4.000
8) Vibrio Cholera 4.000
9) Candida Mikroskopi 10.000
10) Amuba SPP, Mikroskopi 6.500
11) Sel Ragi dan Yeast 6.000
12
) Cacing dan Telur Cacing 2.000
13) Usap Dubur 17.500
14
) Usap Alat 8.000
15) Angka Kuman per Ruangan 4.000
b. Fisika dan Kimia

11
 1) Fisika
a) Bau 700
b) Rasa 700
c) Suhu 1.000
d) Warna 1.000
e) Zat padat terlarut (TDS) 1.000
f) Kekeruhan 1.000
g) Benda terapung 1.000
h) Kejernihan 1.000
i) TSS 3.000
j) Salinity 1.000
2) Kimia Anorganik
a) Air Raksa 5.000
b) Asen 5.000
c) Besi 5.000
d) Kadmium 5.000
e) Klorida 5.000
f) Kromium Valensi 6 5.000
g) Mangan 5.000
h) Nitrat 5.000
i) Nitrit 5.000
j) Kesadahan (CaCO3) 5.000
k) pH,pH Meter 5.000
l) Fluorida 5.000
m) Almunium 5.000
n) Phospat 5.000
o) Seng 5.000
p) Sianida 5.000
q) Sifat 5.000
r) Sulfida 5.000
s) Alkaliniti Total 5.000
3) Kimia Organik
a) Detergent 8.000
b) Zat Organik(KmmO4) 7.000
c) BOD 21.000
d) COD 21.000
e) Oksigen terlarut (DO) 10.000
f) Timbal (Pb) 15.000
g) Nikel (Ni) 15.000
h) Perak (Ag) 15.000
i) Tembaga (CU) 15.000
j) Amoniak (NH3) 15.000
k) Chlor Bebas (CL2) 5.000
l) Minyak dan Lemak 15.000
m
) Phenol 15.000
4) Kimia Makanan dan Minuman
a) Kadar Air 8.000
b) Kadar Alkohol 8.000
c) Siklamat 13.000
d) Sakarin 13.000
e) Borak 13.000
f) Formalin 13.000
g) Benzoat 13.000
h) Pewarna (Per jenis) 13.000

G. Pemeriksaan Kesehatan untuk maksud tertentu di Laboratorium

Kesehatan Daerah

12
 TARIF JASA
JENIS PEMERIKSAAN PELAYANAN
(Rp)
Pemeriksaan Kesehatan untuk melanjutkan Sekolah
1. dengan ikatan
Dinas 70.400
Pemeriksaan Kesehatan untuk Calon pegawai Negri
2. Sipil dan
Narkoba 70.400
Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Salon dan Penjamah
3. Makanan 70.400
Pemeriksaan Kesehatan Untuk kepentingan perusahaan
4. Asuransi
Jiwa bagi Calon pemegang Polis 70.400
5. KIR Dokter 10.000
6. Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji
a. Puskesmas 55.000
b. Tk.Kabupaten 64.700

H. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan

TARIF JASA
Jenis Kegiatan PELAYANAN
(Rp)
1. Pengukuran Pencahayaan 20.000
2. Pengukuran Suhu Ruangan 20.000
3. Pengukuran Kelembaban 20.000
4. Pengukuran kebisingan sesaat 50.000
5. Pengambilan Sampel Air Bersih/Air Minum 25.000
6. Pengambilan Sampel Makanan 25.000
7. Pengambilan Usap Dubur/Tangan 25.000
8. Pengambilan Usap Alat Makan/Minum 25.000
9. Pengambilan Sampel Angka Kuman Udara 25.000

Pasal 8

Setiap pengguna kendaraan Ambulan / Mobil Jenazah dikenakan biaya, dengan besaran
sebagai berikut :
Biaya Pengganti Cetak
1. Tulis ........................................... Rp. 1.000,00
Jarak 1 s/d 10 25.000,0
2. km ............................................................ Rp. 0
3. Lebih dari 10 km jarak dikali Rp. 3.000 / km
4. Jasa Sopir per Km ( Jarak x Rp. 1.000 )
5. Jasa Perawat Pendamping per Km ( Jarak x Rp. 1.000 )
6. Bahan Bakar = Jarak x 2 x Harga bahan bakar
( Kemampuan kendaraan untuk 1 lt bahan bakar =
8 km )

Pasal 9
(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan
perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 10
(1) Pelayanan Kesehatan bagi peserta Askes dan Astek
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dengan ketentuan :

13
 a. Menyerahkan photo copy Kartu Tanda Peserta
Askes/Astek rangkap 4
(empat) dan Surat Jaminan dari Askes/Astek dalam waktu
3 x 24 jam;
b. Membayar selisih biaya pelayanan kesehatan antara nilai
nominal yang diatur dalam Peraturan Daerah ini dengan
pagu anggaran jaminan kesehatan dari Askes/Astek.
(2) Pelayanan Kesehatan bagi orang yang kurang mampu/tidak
mampu yang memiliki Kartu Jamkesmas dan atau Surat
Keterangan Tidak mampu tidak dikenakan retribusi.

Bagian Keenam
Wilayah Pemungutan

Pasal 11
Pemungutan Retribusi dilaksanakan di Wilayah Daerah.

Bagian Ketujuh
Saat Retribusi Terutang

Pasal 12
Retribusi Terutang dalam masa retribusi terjadi pada saat
ditetapkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Bagian Kedelapan
Tata Cara Pemungutan dan Pembayaran

Pasal 13
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Pemungutan Retribusi dilaksanakan oleh Dinas.
(3) Pembayaran retribusi dilakukan di kas daerah atau tempat
lain yang ditunjuk dengan menggunakan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
(4) Pembayaran ditempat lain yang ditunjuk harus disetor ke
Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam
waktu yang ditentukan oleh Bupati.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan pembayaran,
tempat pembayaran, angsuran dan penundaan pembayaran
diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 14
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan
pembebasan retribusi.
(2) Pemberian pengurangan, keringanan atau pembebasan
retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan
memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Ketentuan tentang tata cara pemberian pengurangan,
keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
Peraturan Bupati.

14
 BAB IV
TATA CARA PENAGIHAN DAN PENGHAPUSAN

Pasal 15
(1) Penagihan retribusi terutang menggunakan STRD dengan
didahului Surat Teguran.
(2) Pengeluaran Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang
sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan
Retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak
jatuh tempo pembayaran.
(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat
Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi
harus melunasi Retribusinya yang terutang.
(4) Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh
Pejabat yang ditunjuk.

Pasal 16
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa
setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib
Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tertangguh apabila :
a. Diterbitkan Surat Teguran; atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak
tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi
dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung
sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui dari
pengajuan permohonan angsuran atau penundaan
pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.

Pasal 17
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat
dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang
Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah
kedaluwarsa diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

15
 BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 18
(1) Pembinaan, Pengawasan dan pengendalian seluruh kegiatan
Pelayanan
Kesehatan dan Pemeriksaan Laboratorium dilakukan oleh
Kepala Dinas.
(2) Dalam melaksanakan tugasnya, Dinas dapat melakukan
koordinasi dengan instansi lain yang terkait dengan
fungsinya.
(3) Kepala Dinas berkewajiban memberi laporan atas
pelaksanaan tugas kepada Bupati.

BAB VI
TATA TERTIB PERAWATAN

Pasal 19
(1) Setiap orang sakit dapat dirawat di Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan inap berdasarkan atas persetujuan dan
pertimbangan dokter dengan mengingat keadaan tempat
yang tersedia.
(2) Orang sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang telah
mendapat persetujuan untuk dirawat, maka keluarga beserta
familinya harus mentaati segala ketentuan yang berlaku
ditempat rawat inap.
(3) Untuk menghitung retribusi pelayanan kesehatan rawat inap,
perhari masuk dihitung penuh, sedangkan pulang sebelum
pukul 12.00 dibebaskan dan setelah pukul 12.00 dihitung
satu hari penuh.

Pasal 20
(1) Apabila orang sakit yang dirawat itu meninggal dunia, maka
Kepala Puskesmas Dengan Tempat Perawatan inap dimana
orang sakit itu dirawat harus segera memberitahukan hal itu
kepada keluarganya atau familinya.
(2) Jika keluarganya atau familinya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak ada, maka mayat / jenazah dimaksud
paling lama dalam waktu 2 jam harus diserahkan kepada
Kepala Desa/Kelurahan atau Dinas/Instansi yang
bersangkutan dimana orang sakit itu berasal atau
ditentukan kemudian oleh Bupati.

Pasal 21
(1) Makanan yang diberikan kepada setiap orang sakit selama
dalam perawatan, harus sesuai dengan standard menu yang
ditetapkan oleh Dinas.
(2) Standard menu sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditentukan oleh
Bupati sesuai dengan ketentuan teknis atau pertimbangan
dokter.
(3) Setiap orang yang akan berkunjung kepada orang sakit yang
dirawat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1),
harus meminta ijin kepada petugas dan tidak diperbolehkan
membawa makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali
seijin Dokter/ Kepala Puskesmas yang bersangkutan.

16
 BAB VII
PENYEDIAAN DAN PENYALURAN OBAT-OBATAN

Pasal 22
Ketentuan tentang keperluan pengobatan di Puskesmas,
penyediaan, penyaluran obat-obatan dan pengelolaannya diatur
lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB VIII
SANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 23
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya
atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa
bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang
terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.

BAB IX
KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 24
(1) Penyidikan terhadap pelanggaran dalam ketentuan
Peraturan Daerah ini , dilaksanakan oleh Penyidik Umum
dan atau Penyidik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. Menerima laporan atau pengaduan dari seseorang
mengenai adanya tindak pidana atas pelanggaran
Peraturan Daerah;
b. Melakukan tindakan pertama dan pemeriksaan di tempat
kejadian;
c. Menyuruh berhenti seseorang dan memeriksa tanda
pengenal diri tersangka;
d. Melakukan penyitaan benda atau surat;
e. Mengambil sidik jari dan memotret seseorang;
f. Memanggil orang untuk didengar dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
g. Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam
hubungannya dengan pemeriksaan perkara;
h. Mengadakan penghentian penyidikan setelah mendapat
petunjuk dari penyidik bahwa tidak terdapat cukup bukti
atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana
dan selanjutnya melalui penyidik memberitahukan hal
tersebut kepada penuntut umum, tersangka atau
keluarganya;
i. Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang dapat
dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan
hasil penyidikannya kepada penuntut umum sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana.

17
 BAB X
KETENTUAN PIDANA
Pasal 25
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya
sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana
kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3(tiga) kali
jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
penerimaan negara.
(3) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelanggaran.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26
Peraturan Bupati untuk pelaksanaan Peraturan Daerah ini,
paling lama dalam waktu 6 (enam) bulan harus sudah
diterbitkan.

Pasal 27
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan
Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 9 Tahun 2006 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Pemeriksaan Laboratorium
pada Dinas Kesehatan dinyatakan dicabut dan tidak berlaku
lagi.

Pasal 28
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Kuningan.

Disahkan di Kuningan
Pada tanggal November 2010

BUPATI KUNINGAN

AANG HAMID SUGANDA

Diundangkan di
Kuningan Pada
tanggal

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KUNINGAN

NANDANG SUDRAJAT

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR TAHUN 2010 SERI

18
 PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN
NOMOR TAHUN 2010
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DINAS KESEHATAN

I. UMUM

Peraturan Daerah ini dimaksudkan untuk mengganti Peraturan

Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 09 Tahun 2006 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan dan Pemeriksaan Laboratorium pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Kuningan.
Penggantian ini dilaksanakan dengan pertimbangan bahwa
Peraturan Daerah Nomor 09 Tahun 2006 ditinjau dari aspek materiil
khususnya dalam penentuan besaran tarif retribusi maupun ditinjau dari
aspek formal, dipandang sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
dewasa ini sehingga Peraturan Daerah dimaksud perlu ditinjau kembali.
Untuk meninjau kembali Peraturan Daerah tersebut dengan cara
yang lebih efektif dan efisien yaitu dengan menyusun dan menetapkan
Peraturan Daerah baru tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Pemeriksaan Laboratorium pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan, serta sekaligus Peraturan Daerah
Nomor 09 Tahun 2006 tersebut dinyatakan dicabut dan tidak berlaku
lagi.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Pasal ini dimaksudkan untuk menjelaskan arti beberapa istilah yang
digunakan dalam Peraturan Daerah ini, sehingga dengan demikian
dapat dihindarkan kesalahpahaman dalam penafsirannya.

Pasal 2
Cukup Jelas

Pasal 3
Cukup Jelas

Pasal 4
Cukup Jelas

Pasal 5
Cukup Jelas

Pasal 6
Cukup Jelas

Pasal 7
Cukup Jelas

Pasal 8
Cukup Jelas

19
Pasal 9
Cukup Jelas

Pasal 10
Cukup jelas

Pasal 11
Cukup Jelas

Pasal 12
Cukup Jelas

Pasal 13
Ayat (1) s/d (2)
Cukup Jelas
Ayat (3)
Dokumen lain yang dipersamakan adalah berupa karcis, kupon dan/ atau
kartu
langganan.
Ayat (4) s/d (5)
Cukup Jelas
Pasal 14
Cukup Jelas

Pasal 15
Cukup Jelas

Pasal 16
Cukup Jelas

Pasal 17
Cukup Jelas

Pasal 18
Cukup jelas

Pasal 19
Cukup jelas

Pasal 20
Cukup jelas

Pasal 21
Cukup jelas

Pasal 22
Cukup jelas

Pasal 23
Cukup jelas

Pasal 24
Cukup jelas

Pasal 25
Cukup jelas

20
 Pasal 26
Cukup jelas

Pasal 27
Cukup jelas

Pasal 28
Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMORTAHUN

2010
SERI D

21