Kriteria:

7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam
medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya
review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
petugas yang melayani pasien.
Kegiatan yang
perlu
dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk Dokumen
Analisis
memenuhi
persyaratan
standar
Regulasi yang Dokumen lain Rekam
perlu disusun yang perlu implementasi
untuk disiapkan dan bukti lain
memenuhi yang perlu
standar disiapkan.
1. Dilakukan Pertemuan Bukti
identifikasi informasi kesepakatan pelaksanaan
apa saja yang praktisi klinis pertemuan dan
dibutuhkan dalam (dokter, kesepakatan isi
pengkajian dan harus perawat, bidan, rekam medis
dicatat dalam rekam praktisi
medis kesehatan lain)
untuk
menyusun
form rekam
medis
(menyepakati
informasi apa
yang perlu
dituliskan
dalam rekam
medis)
2. Informasi tersebut SOP kajian Isi rekam medis
meliputi informasi yang awal yang meliputi
dibutuhkan untuk kajian memuat informasi untuk
medis, kajian informasi apa kajian medis,
keperawatan, dan kajian saja yang kajian
lain yang diperlukan harus keperawatan,
diperoleh dan kajian
selama proses profesi
pengkajian kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi Proses Dalam Koordinasi dan
dengan petugas koordinasi dan kebijakan komunikasi
kesehatan yang lain komunikasi pelayanan dalam pelayanan
untuk menjamin dalam klinis tercatat dalam
perolehan dan pelayanan didalamnya rekam medis
pemanfaatan informasi klinis baik harus ada
tersebut secara tepat pada waktu kebijakan
waktu transfer koordinasi dan
maupun komunikasi
pergantian antar praktisi
shift, maupun klinis)
pelaporan SOP
kasus dan koordinasi dan
instruksi komunikasi
tindakan sesuai tentang
dengan SOP, informasi
demikian juga kajian kepada
koordinasi petugas/unit
pada kasus terkait
yang
memerlukan
penanganan
terintegrasi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi
dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan
sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Kegiatan yang
perlu
dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk Dokumen
Analisis
memenuhi
persyaratan
standar
Regulasi yang Dokumen lain Rekam
perlu disusun yang perlu implementasi
untuk disiapkan dan bukti lain
memenuhi yang perlu
standar disiapkan.
1. Petugas Gawat Melaksanakan Pedoman/SOP
Darurat Puskesmas triase pada Triase
melaksanakan proses pelayanan
triase untuk gawat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Pelatihan triase Bukti
dilatih menggunakan untuk petugas pelaksanaan
kriteria ini. IGD (dokter pelatihan dan
dan perawat bukti sertifikat
yang melayani kompetensi
mempunyai petugas yang
kompetensi melayanai di
yang gawat darurat
dipersyaratkan
untuk melayani
di unit gawat
darurat
3. Pasien diprioritaskan Prioritas pasien
atas dasar urgensi dilakukans
kebutuhan. esuai dengan
triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan SOP rujukan Bukti resume
diperiksa dan dibuat stabilisasi pasien medis pasien
stabil terlebih dahulu pasien sebelum emergensi yang dirujuk
sesuai kemampuan dirujuk. (yang memuat yang
Puskesmas sebelum Proses proses menunjukkan
dirujuk ke pelayanan komunikasi ke stabilisasi, dan kondisi stabil
yang mempunyai fasilitas memastikan pada saat
kemampuan lebih tinggi rujukan yang kesiapan tempat dirujuk
menjadi tujuan rujukan untuk
rujukan menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian
awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut
dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan
evaluasi
Kegiatan yang
perlu
dilakukan
Elemen Penilaian untuk Dokumen Fakta dan Analisis
memenuhi
persyaratan
standar
Regulasi yang Dokumen lain Rekam
perlu disusun yang perlu implementasi dan
untuk memenuhi disiapkan bukti lain yang
standar perlu disiapkan.
1. Kajian dilakukan Pelaksanaan Persyaratan Pola Kelengkapan tanda
oleh tenaga kesehatan kajian oleh kompetensi ketenagaan, tangan/paraf
yang profesional dan tenaga pratisi klinis dan kondisi praktisi klinis yang
kompeten profesional yang melakukan ketenagaan melakukan pada
sesuai kajian pasien yang rekam medis
persyaratan memberikan
pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim Dalam SK Ka Bukti rekam
kesehatan antar Puskesmas medis pada kasus
profesi yang tentang yang ditangani
profesional untuk kebijakan antar profesi
melakukan kajian jika pelayanan klinis
diperlukan memuat :jika
penanganan secara diperlukan
tim pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
 masyarakat/home
care)

3. Terdapat kejelasan SOP

proses pendelegasian pendelegasian
wewenang secara wewenang klinis
tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi Persyaratan Bukti mengikuti
kewenangan telah petugas agar pelatihan yang pelatihan:sertifikat,
mengikuti pelatihan dapat diberi harus diikuti dan kerangka acuan
yang memadai, delegasi pemenuhannya pelatihan
apabila tidak tersedia wewenang, untuk tenaga
tenaga kesehatan sesuai dengan profesional yang
profesional yang persyaratan belum memenuhi
memenuhi pelatihan yang persyaratan
persyaratan harus diikuti kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada
pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar
terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Kegiatan yang
perlu
dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk Dokumen
Analisis
memenuhi
persyaratan
standar
Regulasi yang Dokumen lain Rekam
perlu disusun yang perlu implementasi dan
untuk disiapkan bukti lain yang
memenuhi perlu disiapkan.
standar
1. Tersedia peralatan Evaluasi Daftar Bukti evaluasi
dan tempat kelengkapan inventaris kelengkapan
pemeriksaan yang peralatan peralatan peralatan
memadai untuk dibandingkan klinis di
melakukan pengkajian dengan standar Dokumen
awal pasien secara eksternal:
paripurna Standar
peralatan
klinis di
 Puskesmas
Puskesmas

2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadwal Bukti

terhadap peralatan di pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan, pelaksanaan
tempat pelayanan peralatan dan peralatan, SOP jadwal pemeliharaan alat
kalibrasi sesuai sterilisasi kalibrasi dan kalibrasi
SOP dan peralatan yang
jadwal perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti
pelayanan yang pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaan
digunakan menjamin sarana sarana pemeliharaan
keamanan pasien dan (gedung) dan (gedung), sarana, dan
petugas peralatan. jadwal peralatan.
Pelaksanaan pelaksanaan, Bukti
sterilisasi SOP sterilisasi pengecekan
sesuai dengan peralatan yang peralatan yang
SOP. perlu telah disterilisasi.
Pengecekan disterilkan. Bukti monitoring
kuman pada Kebijakan penggunaan
alat yang telah pemeliharaan peralatan
disterilisasi. sarana dan disposable
Tidak peralatan, dan
menggunakan kebijakan
ulang peralatan menjamin
disposable. keamanan
Monitoring peralatan yang
tidak digunakan
terjadinya termasuk tidak
reuse peralatan boleh
dispossable menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis
maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
dan standar pelayanan klinis.
Kegiatan yang
perlu
dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk Dokumen
Analisis
memenuhi
persyaratan
standar
Regulasi yang Dokumen Rekam
perlu disusun lain yang implementasi
untuk memenuhi perlu dan bukti lain
standar disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Terdapat kebijakan Kebijakan
dan prosedur yang pelayanan klinis
jelas untuk menyusun memuat Kebijakan
rencana layanan medis penyusunan
dan rencana layanan rencana layanan.
terpadu jika SOP penyusunan
diperlukan rencana layanan
penanganan secara medis.
tim. SOP penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi Bukti
terkait dalam tentang pelaksanaan
pelayanan klinis kebijakan sosialisasi
mengetahui kebijakan pelayanan
dan prosedur tersebut klinis, dan
serta menerapkan prosedur
dalam penyusunan penyusunan
rencana terapi rencana
dan/atau rencana layanan medis,
layanan terpadu dan layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana layanan klinis layanan klinis
terapi dan/atau (audit klinis) dengan rencana
rencana asuhan terapi/rencana
dengan kebijakan dan asuhan (bukti
prosedur pelaksanaan
audit klinis)

4. Dilakukan tindak Pelaksanaan Bukti tindak

lanjut jika terjadi tindak lanjut lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara hasil hasil
rencana layanan evaluasi/audit evaluasi/audit
dengan kebijakan dan klinis klinis
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan terhadap terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut
tindak lanjut
evaluasi/audit
klinis
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.
Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.
Kegiatan yang
perlu dilakukan Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen
untuk memenuhi Analisis
persyaratan standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan .
dan/atau tim rencana layanan:
kesehatan apakah melibatkan
melibatkan pasien pasien,
dalam menyusun menjelaskan,
rencana layanan menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan Penyusunan Bukti SOAP
disusun untuk setiap rencana layanan pada rekam
pasien dengan untuk semua pasien medis
kejelasan tujuan (Pelaksanaan
yang ingin dicapai SOAP

3. Penyusunan Proses penyusunan .Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian

rencana layanan rencana layanan pelayanan klinis kebutuhan kebutuhan
tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana biologis, biologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, proses penyusunan psikologis, psikologis,
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, rencana layanan social, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata dilakukan dengan spiritual, spiritual, dan
spiritual dan tata nilai budaya pasien mempertimbangkan dan tata tata nilai
nilai budaya pasien kebutuhan biologis, nilai dalam dalam rekam
psikologis, sosial, rekam medis pasien
spiritual dan tata medis
nilai budaya pasien pasien
4. Bila SK Kepala
memungkinkan dan Puskesmas tentang
tersedia, hak dan kewajiban
pasien/keluarga pasien yang di
pasien dalamnya memuat
diperbolehkan untuk hak untuk memilih
memilih tenaga/ tenaga kesehatan
profesi kesehatan jika dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana
layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokume Rekam
disusun untuk n lain implementasi
memenuhi standar yang dan bukti
perlu lain yang
disiapkan perlu
disiapkan.
1. Layanan dilakukan Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk layanan klinis
mencapai hasil yang dilakukans ecara
diinginkan oleh tenaga paripurna dan
kesehatan dan terpadu untuk
pasien/keluarga pasien kasus yang perlu
penanganan tim
2. Rencana layanan Penyusunan Dokumentasi
tersebut disusun layanan terpadu SOAP dari
dengan tahapan waktu sesuai rencana berbagai
yang jelas layanan disiplin
praktisi
 klinis yang
terkait dalam
rekam medis

3. Rencana layanan Pelaksanaan Dokumentasi

tersebut dilaksanakan layanan terpadu pelaksanaan
dengan sesuai rencana asuhan
mempertimbangkan yang disusun sesuai
efisiensi pemanfaatan dengan
sumber daya manusia berbagai
disiplin
praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
4. Risiko yang Pelaksanaan Kebijakan pelayanan Bukti
mungkin terjadi pada identifikasi risiko klinis juga identifikasi
pasien pada saat kajian menyebutkan risiko pada
dipertimbangkan sejak pasien kewajiban melakukan saat kajian
awal dalam menyusun identifikasi risiko pasien
rencana layanan yang mungkin terjadi
pada pasien (misalnya
risiko jatuh, resiko
alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan Penyampaian SOP penyampaian Bukti
risiko pengobatan informasi tentang informasi tentang efek catatan risiko
diinformasikan efek samping dan samping dan risiko pengobatan
risiko pengobatan pengobatan dalam rekam
medis
6. Rencana layanan Pendokumentasia Dokumentas
tersebut n rencana layanan i dalam
didokumentasikan terpadu Rekam
dalam rekam medis medis

7. Rencana layanan Pelaksanaan Kebijakan pelayanan Bukti

yang disusun juga Pendidikan pasien pasien juga berisi catatan
memuat mewajibkan dilakukan pendidikan
pendidikan/penyuluha pendidikan/penyuluha pasien pada
n pasien. n pasien. rekam medis
SOP
pendidikan/penyuluha
n pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya,
informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas
dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada
pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Pasien/keluarga Pemberian SOP informed Bukti
pasien memperoleh informasi tentang consent pelaksanaan
informasi mengenai tindakan informes
tindakan medis/pengobatan consent
medis/pengobatan yang berisiko
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir Form
persetujuan tindakan informed
medis/pengobatan consent
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur SOP informed
untuk memperoleh consent
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan Pendokumentasian Dokumen
informed consent informed consent bukti
didokumentasikan. pada rekam medis pelaksanaan
informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti
dan tindak lanjut pelaksanaan informed consent, evaluasi dan
terhadap pelaksanaan informed consent hasil evaluasi, tindak lanjut
informed consent. dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjutnya pelaksanaan
informed
consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan Proses rujukan ke SOP rujukan Catatan
dilakukan sarana kesehatan rujukan pada
berdasarkan lain rekam medis
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP persiapan
mempersiapkan prosedur pasien rujukan
pasien/ keluarga persiapan pasien
pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan Komunikasi SOP rujukan
komunikasi dengan dengan fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan sasaran
yang menjadi tujuan rujukan
rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut
untuk menerima
rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan.
Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana
yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Informasi tentang Pelaksanaan SOP rujukan Bukti catatan
rujukan disampaikan pemberian rujukan dalam
dengan cara yang informasi tentang rekam medis
mudah dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien
pasien
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan
mencakup alasan memuat Isi rujukan dalam
rujukan, sarana tujuan informasi rujukan: rekam medis
rujukan, dan kapan alas an rujukan,
rujukan harus sarana yang dituju,
dilakukan kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan Kerjasama Perjanjian
kerjasama dengan dengan sarana Kerja
fasilitas kesehatan kesehatan rujukan Sama
lain untuk menjamin dengan
kelangsungan asuhan fasilitas
kesehatan
rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama
pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Informasi klinis Pembuatan SOP rujukan . Resume klinis
pasien atau resume resume klinis pada rekam
klinis pasien dikirim untuk pasien yang medis pasien
ke fasilitas kesehatan dirujuk yang dirujuk
penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat kondisi memuat pembuatan
pasien. resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
 dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat prosedur dan memuat pembuatan
tindakan-tindakan resume klinis da nisi
lain yang telah resume klinis yang
dilakukan berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat kebutuhan memuat pembuatan
pasien akan resume klinis da nisi
pelayanan lebih lanjut resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang
singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen
Analisis
persyaratan
standar
Regulasi yang perlu Dokumen Rekam
disusun untuk lain yang implementasi
memenuhi standar perlu dan bukti lain
disiapkan yang perlu
disiapkan.
1. Selama proses Monitoring pasien SOP Bukti
rujukan secara selama proses rujukan dilakukannya
langsung semua rujukan Form monitoring
pasien selalu monitoring pasien selama
dimonitor oleh staf pasien proses rujukan
yang kompeten. selama yang
proses dimasukkan
rujukan dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf Persyaratan
yang melakukan kompetensi petugas
monitor sesuai yang mendampingi
dengan kondisi pasien ketika
pasien. dirujuk untuk
melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan