LAPORAN KASUS

ANEMIA APLASTIK

PEMBIMBING
dr. Arif Gunawan, Sp.PD, MARS

PENULIS
Pinka Nurashri Setyati
030.13.152

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEPTEMBER 2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat, karunia, serta
taufik dan hidayahnya-Nya, peneliti dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Shalawat dan salam
semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan besar kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang
telah menunjukkan ajaran yang sempurna dan menjadi anugerah serta rahmat bagi seluruh alam
semesta.
Selama pembuatan laporan kasus ini penulis mendapat banyak dukungan dan juga
bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada
orang tua, dokter pembimbing penyusunan laporan kasus dr. Arif Gunawan, Sp.PD dan seluruh
dokter bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang serta teman-teman kepaniteraan klinik
Ilmu Penyakit Dalam.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini jauh dari sempurna, baik
dari segi penyusunan, pembahasan, maupun penulisan. Oleh karena itu kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
profesi, pendidikan, dan masyarakat. Akhir kata penulis mohon maaf atas segala kekurangan
yang ada.

Karawang, September 2017

Pinka Nurashri Setyati

030.13.152
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Tempat Tanggal Lahir: Karawang, 8 Agustus 1967
Alamat : Babakan Jati, RT 003/014, Adiarsa Timur, Karawang Timur,
Karawang, Jawa Barat
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Pendidikan : SD
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 22 Agustus 2017
No. RM : 00.64.47.70

1.2 Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 24 Agustus 2017

Keluhan Utama Pusing berputar sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan Kuning, sakit kepala, letih, lemah, lesu, lunglai, lelah, pegal-pegal
di seluruh tubuh
Riwayat Penyakit 2 bulan SMRS pasien masuk ke rumah sakit karena terdapat sakit
Sekarang ginjal, lambung dan tifoid. Pasien mengaku jarang minum air putih
sehari hanya satu gelas. BAK pasien sedikit, dan terasa nyeri
pinggang saat miring dan tidur ke sisi kanan. Os mendapat obat
pereda nyeri dan keluhan sudah menghilang setelah konsumsi obat
selama 4 hari. 2 minggu SMRS os mengeluh pusing hilang timbul,
terutama ketika bangun dari duduk/tiduran ke berdiri. Keluhan
dirasa tidak memberat. Pusing timbul tidak pada waktu tertentu,
pencetus hanya berupa perubahan posisi. Pusing hilang apabila
pasien duduk untuk beristirahat. Os mengeluh mudah lelah sehingga
sering absen dari pekerjaan sebagai buruh bangunan. Os juga
mengeluh pegal di seluruh tubuh. 4 hari SMRS os mengeluh
 terdapat kuning di seluruh tubuh, BAK & BAB warna normal. Os
mengalami penurunan berat badan dalam 4 bulan terakhir dengan
BB awal 95 kg sekarang 67 kg. Keluhan lain seperti demam, batuk,
pilek, mual, muntah disangkal. Nafsu makan baik, sehari-hari pasien
mengonsumsi telur, tahu dan tempe sementara konsumsi daging
jarang serta sayur-sayuran seperti kangkung, jagung, bayam.
Riwayat Penyakit HT (-) DM (-) Gastritis (+) Kolesterol (-) Asam Urat (-) Penyakit
Dahulu jantung (-) Penyakit paru (-) Penyakit ginjal (+) Penyakit hepar (-)
Demam Tifoid (+) Hematemesis (-) Melena (-)
Riwayat Penyakit HT (-) DM Tipe 2 (+) Gastritis (-) Penyakit jantung (-) Penyakit paru
Keluarga (-) Penyakit ginjal (-) Penyakit hepar (-)
Riwayat Pengobatan OS rutin kontrol ke klinik satu kali per bulan untuk mengontrol
Hipertensi dan DM Tipe 2 dan rutin mengonsumsi obat anti
hipertensi dan anti diabetes mellitus. Rheumacyl, Promag.
Riwayat Kebiasaan Jamu : sudah berhenti selama tahun.
Sebelumnya rutin konsumsi jamu kukubima
3 gelas/hari selama tahun
Merokok : sudah berhenti selama tahun,
sebelumnya +/- 30 tahun, sehari 1 bungkus
Alkohol : disangkal
Obat-obatan : disangkal
NAPZA : disangkal
Riwayat OS berobat menggunakan BPJS.
Sosioekonomi
1.3 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang
BB: 67 kg
TB: 165 cm
IMT: 21,48 kg/m
Tanda vital TD: 120/80mmHg
SpO2: 95%
Nadi: 97x/menit
Respirasi: 20x
Suhu: 36,7C
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas atau bekas luka
Mata: pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-
Telinga: deformitas (-), kemerahan (-), oedem (-), serumen (-), nyeri
tekan (-), nyeri tarik (-)
Hidung: deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan: uvula ditengah, arcus faring simetris, tonsil T1/T1
Mulut: mukosa bibir normal, sianosis (-), gusi kemerahaan (-) oedem
(-), plak gigi (-)
Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5+2 cm H2O)
Thorax Inspeksi: bentuk dada fusiformis, gerak dinding dada simetris, tipe
pernapasan abdominotorakal, sela iga normal, sternum datar, retraksi
sela iga (-)
Palpasi: pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba
thrill, ictus cordis teraba di 1 cm lateral dari ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi: hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS VI linea midclavicularis dextra dengan perkusi redup,
batas bawah paru dan lambung setinggi ICS VIII linea axillaris
 anterior sinistra dengan perkusi timpani. Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS IV linea sternalis dextra, batas paru dan jantung
kiri setinggi ICS V 1 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra,
batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra, pinggang jantung
setinggi ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, Bunyi
Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), kemerahan (-), spider naevi (-
), benjolan (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA +/-
Nyeri tekan + - -
+ - -
- - -
Perkusi: shifting dullness (-)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-

1.4 Pemeriksaan penunjang

LABORATORIUM
HEMATOLOGI (23 Juli 2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 3,2 g/dL 12,5 16,0
Eritrosit 0,94 x10^6/uL 4,1 5,1
Leukosit 1,08 x10^3/uL 4,0 - 10,5
Trombosit 35 x10^3/uL 150 - 400
Hematokrit 11 % 35 - 47
 MCV 117 fL 78 - 100
MCH 34 pg 27 - 31
MCHC 29 g/dL 32 - 36
RDW-CV 14,9 % 12,0 - 14,8
KIMIA (23 Juli 2017)
Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dL 60 - 100
Ureum 29,9 mg/dL 15,0 50,0
Creatinin 0,66 mg/dL 0,50 0,90

23-08-2017
Morfologi Darah Tepi

Eritrosit Hipokrom Anisopoikilositosis (Mikrosit, Ovalosit)

Leukosit Jumlah menurun tidak tampak kelainan morfologi

Trombosit Jumlah menurun. Kelompok trombosit (-), Giant Cell (-)

Kesan Pansitopenia

HEMATOLOGI (22 Juli 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,2 g/dL 12,5 16,0
Eritrosit 2,25 x10^6/uL 4,1 5,1
Leukosit 0,74 x10^3/uL 4,0 - 10,5
Trombosit 44 x10^3/uL 150 - 400
Hematokrit 21,7 % 35 - 47
MCV 96 fL 78 - 100
MCH 32 pg 27 - 31
MCHC 33 g/dL 32 - 36
RDW-CV 18 % 12,0 - 14,8

1.5 Diagnosis
 Diagnosis banding :

Diagnosis kerja :

1.6 Tatalaksana
- Bed rest
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Injeksi Omeprazole 1 x 1 amp
- Injeksi Ceftazidime 1 x 1 amp
- IV Paracetamol 500mg/8 jam
- Transfusi

1.7 Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad malam
1.8 Follow up
Hari 1 (22 Agustus 2017)
S OS mengeluh pusing berputar dan lemas. BAK dan BAB dalam batas
normal.
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 101 x/menit
Suhu : 36,5 C Pernapasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 99%
Mata: KA +/+
A Anemia Aplastik
P Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Hari 2 (23 Agustus 2017)
S OS mengeluh pusing, dada berdebar-debar dan sakit gigi.
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 89 x/menit
Suhu : 37,3 C Pernapasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 97 %
Mata: KA +/+
A Anemia Aplastik
P Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Omeprazole 1 x 1 amp
Injeksi Ceftazidime 1 x 1 amp
IV Paracetamol 500mg/8 jam

Hari 3 (24 Agustus 2017)

S OS mengeluh masih lemas, pusing dan sakit gigi
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 95 x/menit
Suhu : 37,8 C Pernapasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 96%
 Mata: KA +/+
A Anemia Aplastik
P Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Omeprazole 1 x 1 amp
Injeksi Ceftazidime 1 x 1 amp
IV Paracetamol 500mg/8 jam

Hari 4 (25 Agustus 2017)

S OS mengeluh masih sakit gigi
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 83 x/menit
Suhu : 37,6 C Pernapasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 98%
A Anemia Aplastik
P Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Omeprazole 1 x 1 amp
Injeksi Ceftazidime 1 x 1 amp
IV Paracetamol 500mg/8 jam

Hari 5 (26 Agustus 2017)

S OS mengatakan menggigil sudah berkurang, nyeri perut (-), nyeri dada (-),
nyeri pinggang kanan (-)
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36,5 C Pernapasan : 18 x/menit
Saturasi O2 : 99%
A Anemia Aplastik
P Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Omeprazole 1 x 1 amp
Injeksi Ceftazidime 1 x 1 amp
IV Paracetamol 500mg/8 jam
 BAB II
ANALISIS KASUS

Ny. A, 51 tahun, satu tahun yang lalu, datang ke klinik dengan keluhan baal dan
kesemutan pada kedua kaki. OS juga mengeluh sering BAK, banyak minum dan banyak makan.
Dari hasil pemeriksaan OS didiagnosa hipertensi dan DM tipe 2.
OS datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri pungung menjalar ke perut muncul tiba-
tiba sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa seperti diremas, tanpa disertai panas. Nyeri tidak
berhubungan dengan aktifitas, tidak berkurang dengan perubahan posisi. Nyeri dada, berdebar-
debar, sesak napas disangkal. Namun OS mengeluh mudah lelah saat beraktifitas. Tidak
terdapat demam, mual, dan muntah. Jumlah urin dalam batas normal, berwarna kuning, tidak
berpasir dan tidak berdarah. Tidak terdapat nyeri saat BAK. BAB dalam batas normal. Saat ini
pasien mengeluh terdapat baal dan kesemutan pada kedua kaki.
OS rutin kontrol ke klinik satu kali per bulan untuk mengontrol Hipertensi dan DM Tipe
2 dan rutin mengonsumsi obat anti hipertensi dan anti diabetes mellitus. OS mengaku terdapat
riwayat hipertensi tidak terkontrol pada ibu OS. OS mengonsumsi jamu-jamuan 2 kali per
minggu selama 4 tahun, namun sudah berhenti sejak satu tahun yang lalu. Riwayat merokok,
alkohol, NAPZA disangkal.

2.1 Dasar diagnosis

Anemia Aplastik

2.2 Temuan pemeriksaan fisik

1. Mata: CA +/+

2.3 Temuan pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Hematologi
- Hemoglobin 3,2
- Eritrosit 0,94
- Leukosit 1,08
- Trombosit 35
- Hematokrit 11
- MCV 117
- MCH 34
- MCHC 29
Kimia
- GDS 144
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit Hipokrom Anisopoikilositosis (Mikrosit, Ovalosit)
Leukosit Jumlah menurun tidak tampak kelainan morfologi
Trombosit Jumlah menurun. Kelompok trombosit (-), Giant Cell (-)
Kesan Pansitopenia