Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN PALAKKA
DESA MICO
Alamat : Desa Mico

SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS-MC / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mico Kecamatan Palakka Kabupaten
Bone. Menerangkan bahwa :

Nama : HATTASE KALI


Tempat Tanggal Lahir : Unra, 31 Desember 1925
Status : Kawin
Pekerjaan : Veteran
Alamat : Paccidekka, Desa Mico Kecamatan Palakka

Tersebut namanya diatas adalah benar telah berusia lanjut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mico, 4 Januari 2016-01-04

Kepala Desa Mico

MUHAMMAD KAHARUDDIN

Anda mungkin juga menyukai