FORMULIR DATA

1. Kelompok Tenaga (pilih salah satu sesuai cluster)

1. Tenaga Honorer
A Kategori I
B Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan
Provinsi/Kota/Kabupaten :
4 Nama ( Tanpa gelar ) :
5 NIK ( Nomor Induk Kepedudukan) :
6 Tempat Lahir ( Tigkat/Kab/Kota) :
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir :
Jenis Kelamin :
8 Alamat tempat tinggal :

9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk :

Tahun Lulus :
b. Kualifikasi pendidikan tertinggi :
saat ini
Tahun Lulus :
10 a. Jenis Jabatan Tenaga :
b. Bidang Tugas ( Lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai )
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Tekni/Administrasi
4. Bidag Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12. Unit Kerja Tempat Tugas :
Provinsi/Kota/Kabupaten :
13 Pejabat yang mengangkat :
14 Nama Pejabat yang mengangkat :
15 SK/TMT Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama :
b. Tanggal SK Terakhir :
c. Jumlah SK yang diterima : 2
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 Menteri 2 SPTJM 3 Dirjen 4 SKPD 5 UKPD
Tgl Bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama :
g. Tanggal TMT Terakhir :
16 Lama Kerja
a. Sampai dengan saat ini : Tahun Bulan
b. Terputus- Putus : Tahun Bulan
17 Sumber Aggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBD dan APBN
4. Lainnya..
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, Pegawai tidak tetap, Pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak
Dibuat dengan sebenar nya dan bila ternyata isian yg dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum
yang ditimbulkan.

Lamongan, ................................2017

(......................................................)