FORMULIR BIODATA MAHASISWA BARU UNJANI TAHUN 2016

UNTUK PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDPT)

1 NAMA LENGKAP MAHASISWA

2 NO. INDUK MAHASISWA (NIM)

3 JURUSAN / PROGRAM STUDI

4 TEMPAT LAHIR

5 TANGGAL LAHIR

6 JENIS KELAMIN

7 AGAMA

8 ALAMAT

9 RT / RW

10 DESA /KELURAHAN

11 KECAMATAN

12 KABUPATEN / KOTA
13 PROPINSI

14 NO. TELEPON / HP

15 KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL

( YA / TIDAK )

16 NAMA IBU KANDUNG

KHUSUS MAHASISWA PINDAHAN

17 PERGURUAN TINGGI ASAL

18 PROGRAM STUDI ASAL

19 SKS YANG DIAKUI

Catatan : Cimahi , 2016

1. Diisi dengan Hurup Kapital
2. Biodata diisi sesuai Ijazah SMA/MA/SMK/Perguruan Tinggi
3. Formulir dilampiri dengan: fotokopi Ijazah terakhir,
fotokopi Kartu Tanda Registrasi(KTR), dan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP). ________________________
Nama Jelas dan tanda tangan