KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing : ---------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 38 / I /2017/Rs Bhay
tanggal 20 Januarii 2017 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit
Bhayangkara Palu ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2017 dengan hasil pemeriksaan terlampir-------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, --------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2017 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.--------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
TIM PANITIA : TANDA TANGAN

1. YOKMAN DARIA (KETUA)

IPTU / NRP.62080958................................................

2. A. AGUNG ALANGKAJENG (SEKERTARIS)

PENDA I / 197901072003121003..............................................

3. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIGPOL /NRP 89070431 ...................................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing : ---------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 38 / I /2017/Rs Bhay
tanggal 20 Januarii 2017 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit
Bhayangkara Palu ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2017 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, --------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2017 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.--------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
TIM PANITIA : TANDA TANGAN

4. YOKMAN DARIA (KETUA)

IPTU / NRP.62080958................................................

5. A. AGUNG ALANGKAJENG(SEKERTARIS)
PENDA I / 197901072003121003..............................................

6. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIGPOL /NRP 89070431 ...................................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua puluh sembilan Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU / 89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 299 / VI /2016 tanggal 10
Juni 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu : ---
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
---
5. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, --------------------------------------
6. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.--------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPTU / 09070431......................................................

3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)

 IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN .F.L.SITIO.MSC.,Sp.THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 730906441

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 01 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Sevodex 250 ml Btl 3 2.450.000 - 7.350.000
2 Isofluran 250 ml Btl 2 1.625.000 - 3.250.000

Total 10.600.000

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPTU / 89070431-------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR 3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 72090611
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Senin Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU/89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPTU / 89070431
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.MADE WIJAYA PUTRA Sp.PD

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72090611

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 01 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Pronalges suppo 100mg box 10 115.000 - 1.150.000
2 Pregabalin Kapsul 75 mg box 11 214.500 - 2.359.500
3 Pregabalin Kapsul 150mg box 11 297.000 3.267.000
4 Propranolol 10mg box 3 7.700 23.100
5 Propyl Thiouracil box 5 37.769 188.845
6 Recovol inj box 5 425.000 2.125.000
7 Ramipril box 1 32.000 32.000
8 Ranitidin tab 2.5 mg box 20 64.250 1.285.000
9 Ranitidin inj 50mg/2ml box 10 22.000 220.000
10 Spironolactone tab 25mg box 1 37.000 37.000
11 Spironolactone tab 100mg box 1 105.496 105.496
12 Tranaexid 5% inj box 10 105.000 1.050.000
13 Valsartran 80mg box 10 120.000 1.200.000
14 Valsartran 160mg box 2 195.000 390.000
15 Tramus 1% 2.5 ml box 4 235.000 940.000

Total 14.372941

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431---------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR 3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 Selaku KPA RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU/ 89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPDA / 89070431
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 02 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Acarbose 100mg box 1 191.180 - 191.180
2 Antasida syr 60ml btl 40 3.850 - 154.000
3 Betahistin 6mg box 10 92.308 923.080
4 Bisoprolol 5mg box 14 69.650 975.100
5 Bupivacaine Spinal inj box 10 132.000 1.320.000
6 Candesartan 8mg box 10 148.500 1.485.000
7 Cisapride 5mg box 2 75.576 151.152
8 Cefixime 200mg box 2 403.370 806.740
9 Cefixime 200mg box 1 403.370 403.370
10 Cefixime Syr 600mg btl 50 30.250 1.512.500
11 Cefotaxime inj 1 g box 54 69.300 3.742.200
12 Ceftazidime 1g box 20 67.716 1.354.320
13 Citirizine 10 mg box 10 18.137 181.370
14 Ciprofloxacin infus IV btl 16 57.000 912.000
15 Citicoline inj 125mg box 10 165.000 1.650.000
16 Citicoline kaplet 500mg box 17 198.000 3.366.000
17 Clindamicine 150mg box 3 51.000 153.000
18 Clindamicine 300mg box 3 75.257 225.825
19 Clopidogrel tab 75mg box 4 297.000 1.188.000
20 Decain 4ml box 5 290.000 1.450.000
21 Dexosimetason 0.25 tube 5 13.310 66.550

Total 22.211.387

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431---------------------------------------------

3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)

 IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Selaku KPA RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU /89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPDA / 89070431--------------------------------------------
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 02 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Gelafusal Infusion 500ml pcs 7 165.000 - 1.155.000
2 Glimepiride 3mg box 5 97.724 - 488.620
3 Glimepiride 1mg box 5 38.003,90 190.019,50
4 Glimepiride 2mg box 5 71.663,90 358.319,50
5 Glimepiride 4mg box 5 130.299,40 651.497
6 Kalium diklofenak 500mg box 6 35.401 212.406
7 Ketoprofen tab box 2 135.000 270.000
8 Ketorolak 3% inj box 90 133.650 12.028.500
9 Levofloxacin Infus btl 16 88.000 1.408.000
10 Meloxicam 15mg box 4 59.950 239.800
11 Metformin 500mg box 2 18.150 36.300
12 Methilprenidsolon 4mg box 10 44.055 440.550
13 Methilprenidsolon 8mg box 5 58.500 292.501
Methilprenidsolon inj box 50 35.475 1.773.750
14
125mg
Metronidazole infus btl 160 29.500 4.720.000
15
500mg
16 Nifedipine 10mg box 1 12.899,70 12.899,70
17 Ondansetron 4mg box 34 27.500 935.000
18 Pirscetam inj 1g/5ml box 4 55.000 220.000
19 Piracetam inj 3g/15ml box 38 68.420 2.599.960
20 Piracetam 400mg kapsul box 1 45.100 45.100
Total 28.078.222,70

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431---------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 DIREKTUR

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU/ 89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPDA / 89070431
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 03 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Alprazolam 0,5mg box 5 67.100 - 335.500
2 Alprazolam 1mg box 10 103.400 - 1.034.000
3 Clobazam 10mg box 5 95.000 475.000
4 Sedacum inj 15mg box 10 225.000 2.250.000

Total 4.094.500

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431---------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR 3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. RAHMAD BRIPTU / 89070431 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPDA / 89070431---------------------------------------------
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 03 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Omeprazol Injection 40mg Box 135 74.800 - 10.098.000

Total 10.098.000

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431---------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR 3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ / II / 2016 / Rumkit Bhay

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Lima Bulan Februari Tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing : --------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. YOKMAN DARIA IPTU / 62080958 KETUA TIM
2. I KETUT ADI ASTAWAN BRIPDA / 94080623 ANGGOTA
PENGDA /
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far ANGGOTA
19861401201422002

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara Polda Sulteng Nomor :Sprin/ 110 / II /2016 tanggal 01
Februari 2016 yang ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Barang Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengadaan : Obat BPJS bulan Februari T.A 2016 --------------------------------------------------------------
Lokasi : Rumkit Bhayangkara Palu --------------------------------------------------------------------------
Pelaksana : PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA ------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara
Palu T.A. 2016 dengan hasil pemeriksaan terlampir----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan, ------------------------------------
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan pengadaan Obat-obatan & BHP Rumkit Bhayangkara Palu
T.A. 2016 telah diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap.-----------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditanda tangani
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.-----------------------------
MENYETUJUI TIM PANITIA : TANDA TANGAN
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA
CABANG PALU 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
IPUNG WAHYU WIBOWO BRIPDA / 89070431
DIREKTUR
3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAANPEKERJAAN

DAERAH SULAWESI TENGAH NOMOR :BAPP / / II / 2016 /RUMKIT BHAY
RUMKIT BAHAYANGKARA PALU TANGGAL: 05 FEBRUARI 2016

DAFTAR OBAT-OBATAN & BHP

NO NAMA BARANG SAT Jumlah Harga Ongkir Total

1 Tramadol 50mg box 20 16.100 - 322.000

Total 322.000

KETERANGAN : Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

TIM PANITIA : TANDA TANGAN
MENYETUJUI
PT. ANUGRAH ARAGON MEDICA 1. YOKMAN DARIA (KETUA)
CABANG PALU IPTU / NRP.62080958.......................................

2. RAHMAD (ANGGOTA)
BRIPDA / 89070431--------------------------------------------
IPUNG WAHYU WIBOWO
DIREKTUR 3. ANDI RINI ANGGRIANI, Amd.Far (ANGGOTA)
PENGDA / 19861401201422002 .............................
.............................
MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr.BENYAMIN.F.L.SITIO.MSC.,Sp.,THT.,KL
KOMISARIS POLISI NRP 73090644