Workshop ke Standar Akreditasi RS v.

2012 ke VII
Hotel Twin Plaza 5 6 Maret 2013

Persiapan Akreditasi
Rumah Sakit
Getting Started

Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian

perjalanan akreditasi.

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
Konsultan Nefrologi (Ginjal-
(Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis,
Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-
PD.Ginjal-Hipertensi
Organisasi::
Organisasi
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011 2011--2014,
Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
Ketua KKP-
KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-
Sakit)-PERSI 2005-
2005-2012
Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2012 -2015
Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) - PERSI 2012-2012-2015
Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2012 -2015
Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009,
2009 , 2010, 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010-
2010-2011
Penghargaan:: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Penghargaan
Lain--lain :
Lain
Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996
Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993
Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981
 Definisi Akreditasi
ISQua - Accreditation Federation
2001
"Accreditation is a public recognition by a national
healthcare accreditation body of the achievement of its
accreditation standards by a healthcare organisation,
demonstrated through an independent external peer
assessment of that organisations level of performance in
relation to the standards.

Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melalui

suatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas
prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standar
akreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen
pakar sebaya (peer) eksternal yang independen
 Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Standar
Memenuhi / Menerapkan / Comply Rumah
Sakit
Survei Akreditasi RS

(Standar : suatu pernyataan yg

mendefinisikan harapan terhadap Standar Akreditasi Rumah Sakit
kinerja, struktur, proses di RS untuk v.2012
memberikan pelayanan & asuhan PFP (Pelayanan Fokus Pasien - PCC)
yg bermutu dan aman) KP (Keselamatan Pasien)
(Standard : a statement that defines the Manajemen
performance expectations, sructures, or
processes that must be in place for an MDGs
organization to provide safe and high-quality
care, treatment, and service. JCI, 2008)
 Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

# Std # EP
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien
Bab 1 s/d Bab 7 161 436
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1 s/d Bab 6 153 569
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I s/d Sasaran III 3 19
Total 323 1237
Std Akreditasi v.2007 : 314 598
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses Monitor Evaluasi Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
I. FONDASI AWAL
a. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan
Pimpinan klinis) thd perjalanan yg tak pernah berakhir
b. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg
aman, bermutu tinggi
c. Perlu digarisbawahi bhw proses keseluruhan akreditasi
membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasan
akreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklah
akan berhasil
d. Buat daftar (I) kendala, halangan/barier dan (II)
kekuatan, menuju keberhasilan
e. Tentukan strategi utk masing-masing (I) & (II)
f. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia,
termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen staf
baru, dan redesain sistem. Siapkan Champions
g. Susun jadwal / kerangka wkt yang realistis utk
persiapan. 7
II. SUMBER & REFERENSI
Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Pedoman Tata Laksana Survei
Instrumen Akreditasi RS, Standar Akreditasi RS v.2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
.....Materi-materi KARS berbasis web.....
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain 8
III. EDUKASI
Lakukan edukasi bagi pimpinan dan manajer RS dan
kemudian untuk semua staf.
Perlu re-edukasi, dan berulang.
Perkenalan kepada falsafah & paradigma akreditasi yang
baru
Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatan
mutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risiko
safety
Review ( baca, diskusi, pendalaman) standar dan elemen
penilaian
Diskusi tentang apa-bagaimana proses survei dan apa
yg diharapkan
Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya 9
IV. ASESMEN AWAL / BASELINE
Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian.
Tugaskan Pokja atau Konsultan
Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik
Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam
asesmen
Sebaiknya lakukan asesmen budaya RS terkait mutu dan
keselamatan
Lakukan pengumpulan dan analisis data mutu yang
disyaratkan dalam PMKP (Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien)
Mulailah mengkombinasikan data aktivitas manajemen
risiko, manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsb
ke dalam suatu perangkat data yang komprehensif.
Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial
(hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh,
10
tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst
V. PERENCANAAN KEGIATAN
Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu
Rencana kegiatan yg rinci, dgn materi yg akan dihasilkan
/output/outcome, kerangka waktu, kejelasan penanggung-
jawab,.
Contoh :
Revisi kebijakan informed consent, susun pernyataan
informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xx
bulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang
Perlu dijaga akuntabilitas para pimpinan & staf thd rencana
TIPS PERENCANAAN AKSI
Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan
implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan
Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar
dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pd
indikator PMKP
Perhatikan rekam jejak, persyaratan sistem sudah harus
berjalan 4 bulan, pada saat survei pertama 11
VII. POKJA
Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi
motor Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bila
perlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Bukti
dsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs.
Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka yg
berketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu,
ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka yg
mungkin skeptis thd proses
Angkat Koordinator, mis. 3 koordinator, sesuai kelompok
/kategori Surveior : Manajemen, Medis, Keperawatan, utk
koordinasi-monev. Sebaiknya diiisi oleh Direksi
Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materi
Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif &
rinci
Fungsi Pokja ........ 12
 Persiapan Akreditasi
Alternatif Pengelompokan Pokja Akreditasi
dan Koordinasinya

Koordinator kelompok 1. MPO 4. MFK

Manajemen 2. PMKP 5. KPS
Penanggung Jawab

Dir Um 3. TKP 6. (MKI)

Koordinator kelompok 1. APK 4. PAB

Dirut

Medis 2. AP 5. MKI
Dir Med 3. PP 6. (KPS)
Koordinator
1. HPK
Kelompok 5. MDGs
2. PPK
keperawatan 6. (KPS)
3. PPI
Dir Keprwt 7. (MKI)
4. SKP

* Bab Dasar
VII. POKJA........
Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/dep/
komite/panitia, dan kemudian sbg Penilai/Asesor melakukan
Telusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment).
Pokja tidak disiapkan menghadapi Surveior di lapangan. Surveior bertanya kpd
Staf di lapangan, tidak akan bertanya ke Pokja. Pokja membantu Surveior saat
pengkajian dokumen
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap
Strk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn
unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi,
IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian
Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,
melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg
diperlukan sesuai standar2 tsb.
Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbul
Champion baru dan beberapa staf/anggota drop out
14
VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview
Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi,
mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur
yg dipersyaratkan, termasuk yg butuh pengembangan atau
revisi.
Antisipasi kemungkinan perlu lebih banyak waktu untuk
menyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkan
persetujuan atas kebijakan
Kebijakan & prosedur RS harus mencerminkan proses
aktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlm
mengevaluasi RS
Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru
Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya
Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan
dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan) 15
IX. STRATEGI MID POINT
Lanjutkan monitoring evaluasi kemajuan dalam
memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiap
bab dengan interval secara teratur, makin mendekati
hari-H, perpendek interval
Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencana
kegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkali
perlu lebih banyak waktu
Lanjutkan pelibatan sebanyak mungkin staf dalam
proses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS yg
diperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama
Pertahankan agar staf tetap termotivasi

16
X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER
Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah
penting bagi keberhasilan mudah / sulit.
Para Dokter harus memandang standar akreditasi
sebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akan
ditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik,
melalui Good Clinical Governance & Patient Centred
Care
Akreditasi bukan suatu proses peer review
sebagaimana dicurigai kebanyakan dokter
Akreditasi mendukung penggunaan good clinical science
dan best practice

17
 Successful Strategies:
Physician Perspective
Physician commitment to the accreditation process is
critical to success.
Physicians must see accreditation standards as a
framework by which organizational processes will
be improved in order to support good medical
care.
Accreditation is not a peer review process as many

Copyright, Joint Commission International

physicians suspect.
Accreditation supports the use of good clinical
science and best practices.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 18

XI. STRATEGI
Edukasi reedukasi
Implementasi implementasi implementasi
Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta format-
format yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian
Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam
kegiatan rutin
Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur
Sistem :
o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan
kembangkan ketrampilan wawancara
o Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg
beragam dan bervariasi utk mendapatkan bukti
kepatuhan
o Praktekkan kegiatan Telusur dengan staf, bukan praktek
manajemen
Buat review rekam medis terbuka ......... 19
XI. STRATEGI..........
Lakukan telaah rekam medis terbuka / open medical
record (pasien sedang dirawat)
o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur
o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb
o Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi
Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS
lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda
Sebaiknya setelah sistem berjalan, lakukan telaah
rekam medis tertutup ( pasien sudah tidak ada di RS)

20
XII. PENATAAN PENYESUAIAN ORGANISASI & TATA
KELOLA
Dengan pemahaman yang komprehensif tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit v.2012, lakukan penyesuaian
penataan kembali Organisasi, Tata kelola, Sistem dsb, bila
diperlukan.
Prioritaskan pada peningkatan mutu dan safety
Pada sistem manajemen : elemen yang relatif baru adalah
Manajemen Risiko
Pada sistem pelayanan klinis : payungnya adalah
Manajemen Risiko Klinis & Pelayanan Fokus Pasien (PCC)
Pada komponen safety, perhatikan penempatan Manajemen
Risiko yang sesuai dengan kondisi, kemampuan RS.
Manajemen risiko adalah filter dari insiden dan sumber dari
keselamatan.
21
 Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012
UU 44/2009 ttg
PASIEN RS, Peraturan
Per UU an
lainnya
Quality & Safety

Sistem Pelayanan Regulasi :

Std Yan Kebijakan
Fokus Pasien Klinis Pedoman,
APK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care Panduan
AP, PP, SPO
PAB, MPO Program
PPK Indikator :
Sistem Ind. Area
Standar Klinis
Manajemen Manajemen Ind Klinis
PMKP, PPI, Ind SKP
TKP, MFK, Ind Upaya
KPS, MKI Manajemen
Sasaran KP
Sasaran Dokumen
MDGs Implementasi
Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien.

Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
Risiko Klinis
Care)

Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Mutu
4 Fondasi Kebutuhan Quality Management.
Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
Asuhan Medis
Safety, Forward Programme
Programme,,
Asuhan Keperawatan

EBM WHO, 2004)
Asuhan Gizi
Asuhan Obat VBM Evidence Based Medicine
Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

XIII. POTENSI HAMBATAN
Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan lip service,
tetapi tidak realistis dlm hal keperluan utk memenuhi
akreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya
Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerja
tambahan, merasa tidak akan mendapatkan
penghargaan atau pengakuan
Ada manajer yg terlalu bersemangat, namun
membuat seluruh proses akreditasi sebagai beban
atau hukuman, bukannya sebagai alat untuk
memotivasi

24
XIV. BIMBINGAN
Bimbingan Akreditasi
Survei Simulasi

XV. SURVEI AKREDITASI

Aplikasi
Survei
Kategori dan cakupan Surveior

25
XVI. PENUTUP
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
Yang berfokus pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan
aman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian
dari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

26
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses Monitor Evaluasi Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
 Surveior

Surveior MJ - 1. MPO 4. MFK

Manajemen 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI
Surveior MD - 1. APK 4. PAB
Medis : 2. AP 5. MKI
3. PP 6. *KPS
Surveior PW - 1. HPK 5. MDGs
Perawat : 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP
28
 Kegiatan Survei

JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR

TEMPAT TIDUR SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
RS (MJ) (MD) (PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Kriteria Kelulusan dan
Cara Penilaian Skor Nilai

I. Setiap Elemen Penilaian diberi Skor

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)
 Kriteria Kelulusan
Status Kriteria Bab (15)
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
Tingkat Bab 4D (Dasar)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
@ > 80%
Dasar 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Bab 11L (Lain)
(4) 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
@ > 20%
(PMKP)

Tingkat Bab 4D + 4L 5. Millenium Development Goals (MDGs)

@ > 80% 6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Madya
Bab 7L Pelayanan (APK)
(8) @ > 20% 7. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4D + 8L 8. Pelayanan Pasien (PP)
Tingkat 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
@ > 80%
Utama 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Bab 3L
(12) @ > 20% 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Tingkat 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 4D + 11L 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Paripurna
@ > 80% Pengarahan (TKP)
(15)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
 Kriteria Kelulusan
Kriteria Penilaian Ulang :
1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab
Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan
nilai minimal 60 %.
2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3
bulan, paling lambat 6 bulan
3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya
dari RS.
Peningkatan Akreditasi
1. Paling cepat 1 tahun
 Kriteria Kelulusan
Kriteria kelulusan pada Akreditasi Ulang :
1. Tiga kali tetap di tingkat Dasar, atau di
tingkat Madya : maka survei yg ke 3 tsb :
status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus)
2. Pada survei pertama lulus Tingkat
Utama, pada survei ke 2 terjadi
penurunan dari Tingkat Utama ke Dasar :
status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus)
3. Penurunan dari Tingkat Utama ke Madya
& Madya ke Dasar , maka dijalani Survei
Terbatas, 1 tahun lagi dinilai Bab2 yang
belum memenuhi nilai.
Terima kasih atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS