Pengkajian tanggal : 05 November 2016-11-09 jam :14:00

Tanggal MRS : 03 November 2016 No. MR : 123567

Ruanf / kelas : Mawar / I Dx. Masuk : Appendicsitis

Nama : Ny. A jenis kelamin : Perempuan

Umur: 20 th status perkawinan: Kawin

identitas

Agama : Katolik penanggung biaya : Tn. B

Pendidikan : S2
Pekerjaan: Petani.
Suku/bangsa: Indonesia
Alamat: Jl. Bukit Baru Palembang

Keluhan utama: mual, muntah, Nyeri Abdomen kanan bawah

Riwayat penyakit saat ini : nyeri abdomen kanan bawah

Riwayat sakit dan kesehatan

Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan tidakpernah mengalami penyakit srius

Penyakit yang pernah diderita keluarga:pasien mengatakan tidakadakeluarga yang

mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien

Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan :

Observasi dan pemeriksaan Fisik (ROS: Revie Of System )

Keadaan umum : baik sedang lemah Kesadaran:
Composmentis
Ros

Tanda vital TD : 135/80 mmHg P : 81x/mnt T 36 C RR : 24x/mnt

Pola nafas irama : teratur tidak teratur

Jenis dispnoe kusmaul ceyne stokes lain: lain
Suara nafas vesikuler stridor wheezing ronchi lain-lain :
B1 (breath)
Pernafasan

Sesak nafas ya tidak batuk ya tidak

Masalah :
 Irama jantung regular ireguler

Nyeri dada ya tidak

Kardiovaskuler

Bunyi jantung Normal murmui gallop lain-lain

B2 (blood)

CRT < 3 dt > 3 dt

Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah

Masalah Keperawatan :

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total : 15

Refleks fisiologis patella triceps biceps lain-lain
Reflek patologis babinsky budzinsky kernig lain-lain
Lain:lain
Istirahat / tidur : 8 jam / hari gangguan Tidur
Masalah
Persyarafan B3 ( Brain )

Penglihatan ( mata)
Pupil : isokor anisokor lain-lain
Penginderaan

Sclera/konjungtiva : an anemis an ikterus lain-lain

Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pendengaran : ya tidak Jelaskan
Lain-lain
Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal tidak Jelaskan
Gangguan penciuman : Ya tidak
Lain-lain

Masalah :

Kebersihan: bersih kotor

Urin:
Alat bantu: tidak ada
Kandung kencing : Membesar ya tidak
Nyeri Tekan ya tidak
Gangguan: anuria oliguri retensi inkontinensia
Nokturia inkontinensia lain -lain
B4 (bladder)
Perkemihan

Masalah :
 Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi : 2x/hari
Porsi makan: Habis Tidak ket:
Minum : 2500 cc/ hari jenis : air mineral, ivfd
Mulut dan tenggorokan
Mulut : bersih kotor berbau
Mukosa lembab kering stomatis
Tenggorokan sakit menelan/nyeri tekan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil lain-lain
Abdomen
Pencernaac
B5 ( bowel)

Perut tegang kembung ascites nyeri tekan

Lokasi Abdomen Dextra bawah
Peristaltik 5x/mnt
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Buang air besar 2x/hari teratur ya tidak
Konsistensi bau : urea warna : cokelat kepekatan
Lain-lain
Masalah : tidak nafsu makan
Nyeri tekan

Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas

Muskuluskeletal / Integumen

Kekuatan oto : 5 5
5 5
Kulit
B6 ( bone )

Warna kulit : ikteru sianotik kemerahan pucat hiperpigmentasi

Tugor baik sedang jelek
Odema ada tidak ada lokasi : abdomen dexstra bawah
Lain-lain:
Masalah: ketidaknyamanan

Thyroid membesar ya tidak

Hiperglikemia ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
endokrin

Luka gangren ya tidak

Lain-lain:
Masalah

Mandi : 1x/hari sikat gigi : 2x/hari

Pers. Higiene

Keramas : 1x/hari ganti pakaian : 2x/hari

Masalah
 Orang yang paling dekat : Tn. B
Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dilingkungan sekitar : asien tampak berbicara dengan pasien yang
lain:
Kegiatan ibadah : pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya
Konsep diri : pasien optimis sembuh
Masalah

Data penunjang ( lab, usg, foto, dll)

terapi
Daftar masalah keperawatan

1. Nyeri tekan
2. Tidak nafsu makan
3. ketidaknyamanan

Diagnosa Keperawatan

1. nyeri akut
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
3. gangguan rasa nyaman
 ANALISA DATA

Inisisal pasien : Ny. A Hari/Tanggal : 05 November 2016

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med.Record : 123567

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : appendicsitis Nyeri
- Pasien mengatakan
,nyeri,mual, muntah secresi mnucus pada lumen
apendik
Do :
- TTV : 135/80 mMhg apendic tegang
N : 81x/mnt
RR : 24x/mnt spasme dinding apendik
T : 36.5C
- Ekspresi wajah meringis Nyeri
- Pasien tampak memegang
perut kanan bawah
- Skala nyeri 5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisisal pasien : Ny. A Hari/Tanggal : 05 November 2016

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med.Record : 123567

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

No
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan Pain level Pain management
dengan agen biologis 1. Lakukan pengkajian
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan nyeri secara
Ds : keperawatan selama 3x24jam komphrehensif
- Pasien mengatakan diharapakn nyeri berkurang 2. Mengkaji ttv pasien
,nyeri,mual, muntah Dengan kriteria hasil : 3. Observasi reaksi
- Melaporkan nyeri nonverbal
Do : berkurang 4. Anjurkan kompres
- TTV : 135/80 mMhg - Ttv dalam batas normal hangat
N : 81x/mnt TD : 110/70 mmHg 5. Kolaborasiobat
RR : 22x/mnt P : 80x/mnt dalam pemberian
T : 36.5C RR: 20x/mnt obat analgesik
- Ekspresi wajah meringis T : 36 C
- Pasien tampak - Ekspresi wajah tenang
memegang perut kanan - Skala nyeri dalam batas
bawah normal
Skala nyeri 5 - Klien sudah tidak
memegang perut lagi
 Format catatan perkembangan

Inisisal pasien : Ny. A Hari/Tanggal : 05 November 2016

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med.Record : 123567

Nama dan
Nomor Implementasi Tgl/
Tgl/jam Evaluasi tanda tangan
diagnosa keperawatan jam
perawat
1 09.00 - Mengkaji nyeri 13.30 S : Pasien
WIB secara mengatakan masih
komprehensif. terasa nyeri dibagian
Pasien mengatakan perut kanan bawah
nyeri didaerah perut
kanan bawah O: TTV : TD:120/80
dengan skala nyeri 5 mmHg
nyeri muncul P:70x/mnt
berulang-ulang RR:19x/mnt
T:37 C
2 09.10 -Mengkaji TTV Nyeri tekan (+)
WIB TD:120/60 mmHg Ekspresi wajah sudah
P:80x/mnt menunjukkan tenang
RR:20x/mnt Skala nyeri 4
T:37 C Klien tampooak
beristirahat
3 09.30 - Mengkaji respon
WIB nonverbal A : masalah
Respon: ekspresi teratasisebagian
wajkah pasien
meringis P: intervensi
dilajutkan1,2,3,4, dan
4 09.45 Mengontrol ajarkan teknik
WIB lingkungan disktraksi
Respon keluarganya
tampak mengurangi
kunjungan

5 10.00 Menganjurkan
WIB teknik relaksasi
Respon : pasien
tampak mengikuti
relaksasi nafas
dalam dengan cara
menariknafas
selama 2-3
detikkemudiandihe
mbuskan