(NAMA KEGIATAN)

Contoh : Cuci Tangan

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPTD
Gunawan, SKM, M .M
PUSKESMAS (Ttd kepala puskesmas)
NIP.196802221989031006
KARANGGAYAM 11

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Basahi kedua belah tangan dengan air
bersih yang mengalir
2 Gunakan sabun
3 Lakukan 6 langkah cuci tangan
I. Usapkan telapak dengan
telapak
II. Telapak kanan di atas
punggung tangan kiri dan
sebaliknya
III. Telapak dengan telapak dan
jari saling terkait
IV. Letakkan punggung jari pada
telapak satunya dengan jari
saling mengunci
V. Jempol kanan digosok
memutar oleh telapak kiri dan
sebaliknya
VI. Jari kiri menguncup, gosok
memutar ke kanan dan ke kiri
pada telapak kanan, dan
sebaliknya.
VII. Pegang pergelangan tangan
kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya,gerakan memutar
4 Bilas kedua tangan seluruhnya dengan
air bersih yang mengalir
5 Keringkan tangan dengan lap kering
atau tisue