Nomor C.

7/SOP/111/05/2016
Revisi Ke 00
Berlaku Tgl 23 Mei 2016

SOP
PEMULANGAN PASIEN

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo

dr. H. Bambang Priyo Utomo

NIP: 19630621 198912 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No. 258 Telepon ( 0356) 411080
Emai : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
 PEMULANGAN PASIEN

No. Dokumen : C.7/SOP/111/05/2016

No. Revisi :00
SOP
Tanggal Terbit : 23 Mei 2016
Halaman : 1/2
UPTD
dr.H.Bambang PU
Puskesmas
19630621 198912 1 001
Tambakboyo

1. 1.Pengertian Pemulangan pasien adalah suatu kegiatan memulangkan pasien

yang telah diperbolehkan pulang oleh dokter yang bersangkutan
setelah di rawat di Puskesmas Tambakboyo dan telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan Puskesmas Tambakboyo

2. 2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pemulangan pasien dan

tindak lanjut pasien
3.
4. 3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo No.
440/21.1.3/KPTS/414.051.029/2016
Tentang Standar Layanan Klinis

5. 4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Dokter memeriksa pasien
Langkah- 2. Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang
langkah 3. Perawat/bidan menyiapakan form kepulangan pasien, memanggil
keluarga pasien untuk menyerahkan persyaratan rawat inap yang
kurang (foto copi KTP/JAMKESMAS/JAMKESDA/ASKES/BBJS
4. Perawat/bidan memanggil keluarga untuk menyerahkan obat
yang harus dibawa pulang dan meyerahkan form untuk kontrol
5. Perawat/bidan melepas infuse dan memberikan KIE tentang
a. Diet selama perawatan dirumah.
b. Obat
c. Tanggal/tempat kontrol untuk kembali ke dokter
yang merawat.
d. Tata cara perawatan dirumah bila diperlukan

6. Diagram
Dokter Dokter yang merawat
Alir
memeriksa memperbolehkan
pasien
pulang
 Form kepulangan

petugas
menyerahkan obat
dan surat kontrol

Petugas Melepas
Dokter Infuse Dan
memeriksa Memberikan KIE

7. Unit 1. UGD
Terkait 2. Rawat Inap
3. poned
8. Rekaman
Tgl. Mulai
Historis No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan
 2/2

PEMULANGAN PASIEN

No. Dokumen : C.7/SOP/111/05/2016

DAFTAR No. Revisi :00
TILIK Tanggal Terbit : 23 Mei 2016
Halaman : 1/1
UPTD
dr.H.Bambang PU
Puskesmas
19630621 198912 1 001
Tambakboyo

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

Apakah Dokter memeriksa pasien?
1
Apakah Dokter yang merawat memperbolehkan pasien
2.
pulang?

3 Apakah Perawat/bidan menyiapakan form kepulangan pasien,

memanggil keluarga pasien untuk menyerahkan persyaratan
rawat inap yang kurang (foto copi
KTP/JAMKESMAS/JAMKESDA/ASKES/BBJS?

4. Apakah Perawat/bidan memanggil keluarga untuk

menyerahkan obat yang harus dibawa pulang dan
meyerahkan form untuk kontrol?
5 Apakah Perawat/bidan melepas infuse dan memberikan KIE?

., ..
Observer Tindakan

.
NIP. ..