PELAKSANAAN PROGRAM

1. PENYEHATAN RUANG, BANGUNAN DAN TAMAN

 MONITORING PEMERIKSAAN KUALITAS LINGKUNGAN FISIK RUANG, BANGUNAN DAN TAMAN
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
No
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pemeriksaan kebersihan lantai
2. Pemeriksaan kebersihan dinding
3. Pemeriksaan kebersihan kaca
4. Pemeriksaan kebersihan langit-langit
5. Pemeriksaan kebersihan KM/WC
6. Pemeriksaan tercukupinya tempat sampah
7. Pemeriksaan kebersihan selokan
8. Pemeriksaan adanya vektor penyakit
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN ANGKA KUMAN UDARA, LANTAI, DINDING DAN AC
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
RUANG Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. IGD
2. Camelia 1
3. Camelia 2
4. HCU
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN KUALITAS LINGKUNGAN UDARA, KEBISINGAN, DEBU DAN PENCAHAYAAN
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
LOKASI Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Taman dekat Ruang Fisioterapi
2. Taman dekat Ruang Dewandaru
3.
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
MONITORING KEBERSIHAN RUANG
 PELAKSANAAN PROGRAM

2. PENYEHATAN HYGIENE SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

 MONITORING PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN DAN MINUMAN
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Mengambil sampel makanan
2. Mengambil sampel minuman
3. Mengantar sampel makanan dan minuman
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Instalasi Gizi Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN USAP ALAT MAKAN DAN MINUM
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
ALAT MAKAN DAN MINUM Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Gelas
2. Piring
3. Sendok
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Instalasi Gizi Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN USAP TANGAN PENJAMAH MAKANAN
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
PENJAMAH MAKANAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pegawai 1
2. Pegawai 2
3. Pegawai 3
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015

Kepala Instalasi Gizi Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
PELAKSANAAN PROGRAM

3. PENYEHATAN AIR
 MONITORING PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH DAN AIR MINUM
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2016

BULAN
NO
TITIK PENGAMBILAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. PDAM Instalasi Gizi

2. PDAM Instalasi Rehabilitasi Mental-Sosial

3. PDAM Bangsal Flamboyan

4. PDAM IGD

5. Sumur Gali Instalasi Gizi

6. Sumur Gali Poli Jiwa

7. Sumur Gali Bangsal Jasmine

8. Sumur Gali Poli TKA

9. Sumur Gali Bangsal Helikonia

10. Sumur Gali Bangsal Ivy

Catatan:

Paraf petugas

Klaten,..2016
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN AIR MINUM DAN AIR BERSIH SECARA FISIK, KIMIA, DAN MIKROBIOLOGI
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2016

BULAN
NO
TITIK PENGAMBILAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. PDAM Instalasi Gizi

2. PDAM Instalasi Rehabilitasi Mental-Sosial

3. PDAM Bangsal Flamboyan

4. PDAM IGD

5. Sumur Gali Instalasi Gizi

6. Sumur Gali Poli Jiwa

7. Sumur Gali Bangsal Jasmine

8. Sumur Gali Poli TKA

9. Sumur Gali Bangsal Helikonia

10. Sumur Gali Bangsal Ivy

Catatan:

Paraf petugas

Kepala Ruang Klaten,..2016

Kepala ISK3PJ

( )
Jaka Arifin Budiyana, S. Kep
 NIP. 197805211997031002

PELAKSANAAN PROGRAM

4. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

 MONITORING PENGAMBILAN SAMPEL LIMBAH CAIR
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
LOKASI PENGAMBILAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Outlet IPAL

2.

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PEMERIKSAAN SAMPEL LIMBAH CAIR
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
PARAMETER PEMERIKSAAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pemeriksaan kimia

2. Pemeriksaan bakteriologis

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 MONITORING PENCATATAN pH DAN DEBIT HARIAN AIR LIMBAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pencatatan pH air limbah

2. Pencatatan debit air limbah

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
MONITORING PEMELIHARAAN IPAL
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015
 BULAN
NO
LOKASI KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Inlet IPAL

2. Outlet IPAL

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 PELAKSANAAN PROGRAM

5. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

 MONITORING PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pencatatan log book sampah medis dan B3

2. Pengambilan sampah medis dan B3 oleh PT. Arah Environmental

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
MONITORING PENGELOLAAN SAMPAH NON MEDIS
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
 TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pencatatan log book sampah non medik

2. Pengangkutan sampah non medis oleh DPU Kabupaten Klaten

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 PELAKSANAAN PROGRAM

6. PENYEHATAN TEMPAT CUCI LINEN

 MONITORING PEMERIKSAAN ANGKA KUMAN USAP LINEN
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
JENIS LINEN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Selimut

2. Baju

3. Sprei

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Instalasi Laundry Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 PELAKSANAAN PROGRAM

7. PENGENDALIAN SERANGGA DAN BINATANG PENGGANGGU

 MONITORING PENGENDALIAN SERANGGA DAN BINATANG PENGGANGGU
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002
 PELAKSANAAN PROGRAM

8. PENGAMANAN TERHADAP DAMPAK RADIASI

 MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH RADIOLOGI
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015

BULAN
NO
URAIAN KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
.
t
1. Pengambilan limbah radiologi

2. Pencatatan limbah radiologi

3. Pengambilan limbah radiologi oleh PT. Arah Environmental

Catatan

Paraf petugas

Klaten,..2015
Kepala Ruang Kepala ISK3PJ

( ) Jaka Arifin Budiyana, S. Kep

NIP. 197805211997031002