PENILAIAN OLEH VERIFIKATOR

Nama Lengkap :
Ningrum Aisyiyah
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pelindung Jaya, 21 Maret 1985
NIRA PPNI aktif :
18040092708
No. STR lama :
10 01 5 1 1 12-0206444
Tgl/Bln/Thn. STR :
01 Mei 2012
Alamat Rumah :
Desa Pelindung Jaya Kec. Gunung Pelindung Kab
Lampung Timur
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 081272921055
E-Mail :
Alamat Praktik :

Petunjuk pengisian
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung. Penilaiannya adalah:
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan
keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) jika tidak ada diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai
total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai kegiatan
ilmiah

1. Kegiatan praktik keperawatan professional

Tahun Bobot Total

Kriteria Penilaian
No. Komponen maksimal tahun x
Berkas Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016
per tahun bobot
1 Pengalaman kerja Salinan Surat
mengelola pasien Perintah Tugas 1 1 1 1 1 1 5
di Puskesmas/RS
2 Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik 0 0 0 0 0 0 0
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan atasan
pelayanan yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
keperawatan
4 Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
0 0 0 0 0 0 0
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
2. Kegiatan ilmiah

Peruntukan Kriteria penilaian berkas Tahun

No Kegiatan Item Total Nilai
pemberian SKP pendukung 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar :
a. Seminar The Improvement of Antenatal
Salinan sertifikat No.
Care Service in Order to Reduce Maternal Lokal Peserta 1 1
041/18/SKP/2016
and Infant Mortality rate in Indonesia
b. Seminar Penanganan Asfiksia pada bayi
Salinan sertifikat No. 071/Akr-
baru lahir, penanganan kejang demam dan Lokal Peserta 1 1
DIKLAT/S/PPNI-LPG/X/2015
imunisasi untuk masa depan lebih baik
Salinan sertifikat No. 026/Akr-
c. Seminar Hypnotherapi Lokal Peserta 1 1
DIKLAT/S/PPNI-LPG/V/2015
d. Seminar Kegawatan Daruratan Penyakit-
Salinan sertifikat No. 023/Akr-
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Lokal Peserta 1 1
SKP/S/PPNI-LPG/IV/2015
Serta Tatalaksana Awal yang Tepat
Salina sertifikat No. 490/PD
e. Seminar Hypnoparenting Lokal peserta 1 1
IBI/SKP/VIII/2015
Salinan sertifikat No.
f. Seminar MUSDA PPNI Kab. Lampung
Lokal Peserta 132/DPW.PPNI.LPG/SK.SKP/K.S/X 1 1
Timur 2016
II/2016
Salinan Sertifikat No.
g. Seminar Perawatan Luka Lokal Peserta 040/DPW.PPNI.LPG/SK/SKP/K.S/II 1 1
I/2017
Salinan Sertifikat
h. Seminar Aspek Legal Praktik Mandiri
Lokal Peserta No.041/DPW.PPNI.LPG/SK.SKP/K. 1 1
Keperawatan
S/III/2017
i. Seminar Tinjauan Hukum dan Kesehatan Salinan Sertifikat No.
serta Deteksi Dini pada Penyalahguna Lokal Peserta 025/DPW.PPNI.LPG/SK.SKP/K.S/II 1 1
Narkoba /2017
j. Seminar Optimalisasi Hukum dan
Antisipasi Tuntutan Hukum Di Pelayanan Salinan sertifikat No. 062/Akr-
Lokal Peserta 1 1
Kesehatan Dalam Menyongsong DIKLAT/S/PPNI-LPG/XI/2015
Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA)
 Salinan sertifikat No.
k. Seminar Nurse Service Excellent Lokal Peserta 095/DPW.PPNI- 1 1
LPG/SKP/K.S/X/2016

2 Workshop/ Lokakarya :

a. Workshop The Improvement of Antenatal

Salinan sertifikat No.
Care Service in Order to Reduce Maternal Lokal Peserta 1 1
042/18/SKP/2016
and Infant Mortality rate in Indonesia
b. Workshop Teamwork Resusitasi Salinan sertifikat No. 062/Akr-
Lokal Peserta 1 1
Neonatus SKP/W/PPNI-LPG/X/2015
Salinan sertifikat No.040/Akr-
c. Workshop Hypnoparenting Lokal peserta 1 1
DIKLAT/P/PPNI-LPG/VIII/2015
Salinan sertifikat No. 024/Akr-
d. Workshop Bantuan Hidup dasar Lokal Peserta 1 1
SKP/W/PPNI-LPG/IV/2015
Salinan sertifikat No. 027/Akr-
l. Workshop Hypnotherapi Lokal Peserta 1 1
DIKLAT/S/PPNI-LPG/V/2015
a. Lokakarya Pengembangan Keprofesian Salinan sertifikat No. 071/Akr-
Lokal Peserta 1 1
Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia DIKLAT/S/PPNI-LPG/XII/2015

3 Pelatihan :

Salinan sertifikat No. 040/Akr-

a. Pelatihan Emergency Nursing Basic Level Lokal Peserta 2 2
DIKLAT/P/PPNI-LPG/X/2013
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 19
3. Pengembangan ilmu pengetahuan

No Komponen Kriteria Penilaian berkas pendukung Peruntukan Tahun Total

pemberian SKP 2012 2013 2014 2015 2016 Nilai

1 Meneliti (pengembangan pelayanan atau Laporan penelitian yang ditandatangani atasan Peneliti Utama
penyelesaian masalah di pelayanan) Anggota
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1. Salinan manuskrip jurnal internasional Penulis utama
2. Salinan cover jurnal internasional
Penulis anggota
2 Jurnal nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi Penulis utama
2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi Penulis anggota
3 Jurnal nasional tidak terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak
Penulis utama
terakreditasi
2. Salinan cover jurnal nasional tidak
Penulis anggota
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku
Internasional
2 Menerjemahkan buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku
Internasional
3 Menyunting buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku
Internasional
4 Presetasi oral 1. Salinan cover prosiding seminar Nasional
2. Salinan jadual seminar
3. Salinan abstrak/ manuskrip seminar
Internasional

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

4. Pengabdian Masyarakat

No Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pendukung Pemberian SKP Tahun Total

2012 2013 2014 2015 2016 nilai

1. a. Bakti Sosial Hand Hygiene Dalam Rangka HUT SK Ketua DPD PPNI Lampung Timur No. Ketua /Panitia
PPNI ke-34 023/DPD.PPNI/SK/K.S/III/2017
Anggota/Pelaksana
1 1

2 Pokja keprofesian 1. Salinan surat keputusan/ surat tugas Ketua

2. Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
Anggota/ pelaksana

3 Pokja keprofesian 1. Salinan surat keputusan/ surat tugas Ketua

2. Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
Anggota/ pelaksana

4 Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK) Salinan Surat keputusan atau surat tugas Individu
dari atasan

Sebagai Sekretaris Pengurus PPNI Kabupaten Salinan Surat Keputusan Sebagai Pengurus Inti
5 Lampung Timur 2010-2015 Pengurus (Dalam satu Periode
Kepengurusan Pengurus
Bidang

Anggota
Pengurus

TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 1

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

NO ITEM TOTAL NILAI KETERANGAN

DIPEROLEH
1 Kegiatan praktik professional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 19
3. Pengembangan ilmu pengetahuan 0
4. Pengabdian masyarakat 1
TOTAL SKP : 25

Way Jepara, 19 Agustus 2017

Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah PPNI Lampung Timur
Ketua, Verifikator,

Mulyono,S.ST Apri Supanto, SKM., M.Kes.

NIRA.18040029823 NIRA. 18040026876

Catatan :
Di bubuhi Stempel PPNI DPD setempat