Kode Mata Nama Mata Kuliah Masa Registrasi Kuliah Nama Tutor/ UPBJJ-UT Pokjar Pembimbing Tanda Tangan Tanggal Tutor/ No Nama Mahasiswa NIM Judul Tugas/Laporan Penyerahan Pembimbing/ Mahasiswa Pengurus
Tanggal Diterima Diserahkan
diserahkan ke Petugas UPBJJ-UT Tutor/Pembimbing/Pengurus UPBJJ-UT