Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dewi Puspitasari
NIM : 1105035087
Tempat/Tanggal Lahir : Suatang Baru, 16 Juni 1993
Fakultas/Pascasarjana/Program : FKIP
Jurusan : Pendidikan MIPA
Program Studi : Pendidikan Fisika
Jenjang Studi : STRATA 1 (SI)
Alamat Lengkap : Jalan Pramuka 1 No. 100 Kelurahan Sempaja
Samarinda Utara

Telp : - Hp : 085246202522

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian tutup
kepala/jilbab, kacamata pada pas photo saya adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 Mei 2015


Yang membuat pernyataan

Dewi Puspitasari
NIM. 1105035087

Anda mungkin juga menyukai