PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/036.a/RSUD/2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dr. BHETSAIDA POERBA

b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : DEVI MIRTHA HAPSARI

b. TTL : Pontianak, 16 Maret 1984
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : CPNS
e. Alamat : Jalan Wonosari I, Rt. 08/ Rw. 03, Kel. Mendawai,
Kab. Sukamara

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas benar : Tidak Dalam Keadaan Hamil.

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2015

Dokter RSUD Sukamara

Dr. BHETSAIDA POERBA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/1441/RSUD/2011

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dr. EFLIN N. M. SIANIPAR

b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : SUSANTI
b. TTL : Serukam, 29 September 1982
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : CPNS
e. Alamat : Ds. Balai Riam RT.01 Kecamatan Balai Riam
Kabupaten Sukamara

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas benar : Tidak Dalam Keadaan Hamil.

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 15 Juli 2011

Dokter RSUD Sukamara

Dr. EFLIN N. M. SIANIPAR

NIP. 19760611 200604 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Nomor 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/0547/RSUD/2013

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dr. ANTHONI HASIHOLAN

b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : RATNA ROSELINA

b. TTL : Pangkalan Bun, 04 Januari 1990
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Pegawai PT. ASKES
e. Alamat : Jl. Setia Yakin Sukamara Kabupaten Sukamara

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas benar : Tidak Dalam Keadaan
Hamil.

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukamara, 01 April 2013

Dokter RSUD Sukamara,

Dr. ANTHONI HASIHOLAN

NIP. 19721211 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Nomor 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/0382.a/RSUD/2013

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dr. SITI MARYANI, SpPD

b. Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Sukamara
Kabupaten Sukamara Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : SISKA LESTARI, AMK

b. TTL : Tumpung Laung, 06 Desember 1981
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat : Jalan Reginal, Kelurahan Mendawai.

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas benar : Tidak Dalam Keadaan Hamil.

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 25 Februari 2013

Dokter RSUD Sukamara,

Dr. SITI MARYANI, SpPD

NIP. 19740815 200312 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Nomor 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : Dokter Spesialis SPOG RSUD Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : TRI ASTUTI

b. TTL : Lupu Peruca, 16 Mei 1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen Protestan
e. Pekerjaan :-
f. Alamat : Ds. Lupu Peruca, Rt. 003, Kec. Balai Riam, Kab. Sukamara

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas benar : Tidak Dalam Keadaan Hamil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara,

Dokter RSUD Sukamara,