ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII

PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG
TANGGAL 13 15 JUNI 2005

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2005 jam 08.00 WIB dengan auto
dan alloanamnesa
I. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh Penggergajian kayu
Alamat : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati
Tanggal Masuk : 8 Juni 2005 jam 10.00 WIB
DX Medis : CRF
No RM : 5100369
Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah
bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit
Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian
periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat
tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah
membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing, bila
untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada
perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

II. Pemeriksaaan Fisik

a. Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -
c. Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d. Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e. Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f. Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h. Dada; bentuk simetris
Paru:
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri,
timpani IC 4-6 kanan.
Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7
dada kiri.
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi : konfigurasi jantung kearah lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.
i. Abdomen
Inspeksi : cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi : bising usus +.
Perkusi : pekak seluruh area abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
j. Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif
k. Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit
tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi
kanan dan kiri.
l. Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit ( 5 bulan)
 m. Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,
Pola Fungsi:
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang,
minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa
mual-mual, kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh
di perut, bisa mual-mual kenapa?
Klien makan hanya porsi dari yang disajikan

2. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur
karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam
anus.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-
sedikit dan gatal-gatal.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4. Kebersihan diri
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok
gigi 2X perhari.
5. Lingkungan/Sosial
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6. Spiritual
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan,
karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 8 Juni 2005
Darah : Urin:
Hb : 8 gr % L PH : 6.00
Ht : 23, 4 % L Protein : > 300 mg/dl (+)
Eritrosit : 3,15 jt/mmk Reduksi : negatif
MCH : 25.30 pg Sedimen
MCV : 75.00 FL Epitel : 5-6 LPK
MCHC : 33.80 gr/dl Erit : 1-2 LPB
Leukosit : 3,400 /mmk L Leuco : 4-6 LPB
Trombosit : 200.000 /mmk Ca Ox : neg
Urea : 106 mg/dl H As. Urat : neg
Creatinin : 3,72 mg/dl H Triple fosfat : neg
Natrium : 137 mmol/L Amorf : positif
Kalium : 6,5 mmol/L Sel hialin : - LPK
H Sil granula : 1-2 LPK
Chlorida : 120 mmol/L H
Kalsium : 2,09 mmol/L L
GDN : 67,0 mg/dl
2JPP : 114,0 mg/dl

Hasil BGA:
Temp : 37,2 0C
Fi O2 : 28 %
Hb : 8 gr%
PH : 7,318
PCO2 : 30,2 mmHg
PO2 : 115,0 mmHg
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50
BE : - 8,8
BE Effective : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat : 98,1 %
AaDO2 : 49,00
RI : 0,43

2. Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura
sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla
sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
 Laboratorium Tanggal 9 juni 2005
Fosfat organik 5,20 mg/dl H Uric acid : 6,5 mg/dl
Eosinofil :5% HDL Chol : 7 mg/dl L
Basofil :0 LDL Chol : 141 mg/dl H
Batang :3% Bil. Total : 0,56 mg/dl
Segmen : 67 % Bil. Direk : 0,20 mg/dl
Limfosit : 24 % SGOT : 36 U/L
LED I : 23 mm H SGPT : 30 U/L
LED II : 53 mm Alkali Fosfat : 70,0 U/L
GDS : 132 mg/dl Gamma GT : 69 U/L
Cholesterol : 211 mg/dl H Mg : 1,01 mmol/L
Trigiseride : 167 mg/dl H

Apus Tepi:
Eritrosit : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,
porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell,
Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit : jumlah tampak menurun

4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:

Cor: membesar ringan
Pulmo: tak tampak kelainan
Program Terapi:
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb

III. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: Penurunan haluaran Kelebihan volume
BAK : selama sakit berkurang urin, retensi cairan cairan
hanya sedikit-sedikit dan natrium sekunder
DO: terhadap penurunan
Urea: 106 mg/dl fungsi ginjal
Creatinin: 3,72 mg/dl
Abdomen: cembung mengkilat,
tampak asites
USG: Asites luas (transudat?);
Proses difus kronis ke 2 ginjal
2 DS: Katabolisme protein, Perubahan nutrisi :
Klien mengatakan nafsu makan pembatasan diet, kurang dari
 kurang, makan sedikit terasa peningkatan kebutuhan tubuh
penuh, terasa mual-mual, kadang metabolisme
muntah anoreksi, mual,
DO: muntah
Klien makan hanya porsi dari
yang disajikan
3 DS: Penurunan produksi Intoleransi aktivitas
Selama sakit dimandikan energi metabolic,
keluarga 2X perhari dibantu anemia, retensi
keluarga (istrinya), gosok gigi produk sampah
2X perhari.
DO:
Hb : 8 gr %
4 DS: Keterbatasan Kurang
Klien menanyakan mengapa kok kognitif, kurang dan pengetahuan
makannya hanya sedikit saja misintepretasi tentang kondisi,
sudah terasa penuh di perut, bisa informasi prognosis dan
mual-mual kenapa? kebutuhan
DO: pengobatan
Klien menanyakan tentang pola
makannya
Klien menanyakan kenapa dia
sering kencing dan gatal-gatal
5 DS: Gangguan status Kerusakan
Kulit kering, terasa gatal-gatal metabolic, kulit integritas kulit
seluruh tubuh apalagi bila kering, pruritus
berkeringat
DO:
Tampak bercak kehitaman pada
kedua lengan atas, dada,
punggung, pipi kanan dan kiri

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein,
pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi
produk sampah.
4. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d
keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.
V. Rencana Keperawatan
No
Tujuan & Kriteria Hasil
DP
1 Tujuan:
Pasien menunjukkan pengeluaran
urin tepat seimbang dengan
pemasukan, setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium BUN, creatinin
BJ urin, normal
BB stabil
Tanda vital dalam batas normal
Tidak ada edema, asites
berkurang/hilang
2 Tujuan :
Mempertahankan status nutrisi
adekuat, setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
Berat badan stabil
Tidak ditemukan edema
Albumin dalam batas normal.
Intervensi
Mandiri:
a. Monitor BP, HR, RR, Temp
b. Catat intake & output cairan
c. Awasi BJ urin
d. Batasi masukan cairan
e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan
minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat
g. Auskultasi paru dan bunyi jantung
h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki
perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi :
a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki
perfusi ginjal, me COP
b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan
Kreatinin, Urine Na serum, Kalium
serum Hb/ Ht
c. Usulkan Rongent Dada
d. Berikan terapi furosemide 40 mg dan
captopril 12,5 mg
e. Usulkan pemasangan kateter kalau
perlu.
Mandiri:
a. Kaji status nutrisi
b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet
c. Kaji factor yang berperan merubah
masukan nutrisi : mual, anoreksia
d. Berikan makanan sedikit tapi sering,
sajikan makanan kesukaan kecuali
kontra indikasi
e. Lakukan perawatan mulut, berikan
penyegar mulut
f. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a. Awasi hasil laboratorium : BUN,

3 Tujuan:
Kerusakan kulit tidak terjadi,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil
Kulit hangat, utuh, turgor baik,
tidak ada lesi
4 Tujuan :
Klien mampu berpartisipasi dalam
aktifitas yang dapat ditoleransi,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam
Kriteria Hasil:
Klien mampu melakukan ADL
sesuai dengan kemampuannya,
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam.
5 Tujuan :
Klien menyatakan pemahaman
Albumin serum, Na, K
b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c. Berikan diet 1700 kalori, protein,
hindari sumber gula pekat
d. Batasi K, Na, dan Phospat
e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan
besi; Kalsium; Vitamin D dan B
kompleks; Antiemetik
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna, turgor, vaskuler, ekimosis,
kerusakan, suhu
b. Pantau intake & output cairan, hidrasi
kulit dan membrane mukosa
c. Jaga kulit tetap kering dan bersih
d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri
bantalan pada penonjolan tulang
e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,
olesi lotion, salep, krim; tangani area
edema dengan hati-hati
f. Pertahankan linen kering dan kencang
g. Anjurkan menggunakan kompres
lembab dan dingin pada area pruritus
h. Anjurkan menggunakan bahan katun,
Berikan kasur dekubitus
a. Kaji tingkat kelelahan,
tidur , istirahat
b. Kaji kemampuan toleransi
aktivitas
c. Identifikasi faktor yang
menimbulkan keletihan
d. Rencanakan periode
istirahat adekuat
e. Berikan bantuan ADL dan
ambulasi
f. Tingkatkan aktivitas sesuai
toleransi, anjurkan aktifitas
alternative sambil istirahat
a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang
proses penyakit/prognosa
 kondisi/proses penyakit dan
pengobatan
Kriteria hasil:
Klien melakukan dengan benar
prosedur yang perlu, perubahan
perilaku hidup
b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat
dan Mg
c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi
karbohidrat, rendah protein, rendah
natrium sesuai indikasi
d. Diskusikan terapi obat, nama obat,
dosis, jadwal, manfat dan efek
samping
e. Diskusikan tentang pembatasan cairan
f. Kaji ulang tindakan mencegah
perdarahan : sikat gigi halus
g. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/
sputum, edema,ulkus,kebas,spasme
pembengkakan sendi, pe ROM, sakit
kepala, penglihatan kabur, edema
periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal 13 Juni 2005
No
Wkt Implementasi & Respon Klien (R)
DP
1 08.00 Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/100 mmHg, 88 x/mnt
20 x/mnt, 36,5 0C
08.00 Menimbang BB ; R: 56 kg
08.00 Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg,
kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
08.00 Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
08.00 Memberitahukan jumlah minuman
maks. 3 gls
R: klg & klien mengangguk
11.00 Mengikuti visite dokter
R: cek lab. Protein, LE Test, ANA
12.00 Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt,
36,3 0C
12.30 Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/
sputum, edema, ulkus, kebas,
spasme pembengkakan sendi, pe
ROM, sakit kepala, penglihatan
Evaluasi ttd
13 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih besar
O:
TD: 170/100 mmHg, HR:
88 x/mnt, RR: 20 x/mnt
Klg & klien mengangguk
Asites masih ada
BB: 56 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi paru
dan jantung
Berikan program diuretic
dan anti HT
Ukur lingkar perut
Timbang BB
 kabur, edema periorbital/sacral,
mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering,
kadang sakit kepala (pusing)
12.15 Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
13.00 Mencatat intake & output cairan
R: intake: 600 cc, output: 750 cc
selama 24 jam
2 08.00 Memberikan makan pagi dan 13 Juni 2005 Jam 13.45
mencatat makanan yang S:
dihabiskan Klien mengatakan msh
08.15 R: klien makan hanya porsi terasa penuh bila
Mengkaji factor yang berperan makannya ditambah lagi
merubah masukan nutrisi : mual, O:
anoreksia Klien makan masih
R: adanya asites perut terasa penuh porsi
08.00 Menimbang BB Adanya asites
R: BB: 56 kg BB: 56 kg
12.30 Mencatat makanan yang A:
dihabiskan Masalah belum teratasi
R: klien makan masih porsi, msh P:
terasa penuh bila ditambah lagi. Lanjutkan intervensi
Catat porsi makan yang
dihabiskan klien
Kaji makanan yang disukai
dan tidak suka oleh klien
Usulkan pemberian
antiemetik, roborantia.
3 08.00 Mengganti linen kering dan 13 Juni 2005 Jam 13.45
kencang S:
R: linen tampak kering dan kencang Kulit gatal2
08.00 Melakukan inspeksi kulit terhadap O:
perubahan warna, turgor, vaskuler Linen tampak kering dan
R: kulit masih tampak kering dan kencang; kulit masih
warna hitam pada lengan atas, tampak kering dan warna
dada, muka, turgor cukup hitam pada lengan atas,
08.00 Memberitahukan klien untuk dada, muka, turgor cukup;
menjaga kulit tetap kering dan mukosa lembab.
bersih A:
R: klien dapat mengerti Masalah belum teratasi
09.00 Memberitahu klien dan klg P:
merubah posisi tidur dengan Lanjutkan intervensi:
sering, beri bantalan pada Usulkan konsul ahli kulit
penonjolan tulang Pantau perkembangan
R: klien mengangguk kepala system integumennya
09.00 Menanyakan perawatan yang
pernah dilakukan sebelum di RS
R: klien pernah memakai salep dari
dokter kulit, stlh habis salep gatal
lagi
13.30 Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab

4 08.00 Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, 13 Juni 2005 Jam 13.45

istirahat klien S:
R: klien mengatakan tidurnya Klien mengatakan badan
 terganggu dengan gatal dan sering lemes tidak spt kemarin
kencing O:
08.00 Mengkaji kemampuan toleransi Klien mampu bergerak
aktivitas aktif dengan hati-
R: klien dapat melakukan aktivitas di hati/pelan-pelan
sekitar ruangan/kamar Klien dapat melakukan
09.00 Mengidentifikasi faktor yang aktivitas di sekitar
menimbulkan keletihan ruangan/kamar
R: asupan makanan masih sedikit dan A:
tidur yang kurang Masalah teratasi
09.00 Memberikan bantuan ADL dan P:
ambulasi dini Pertahankan intervensi
R: Klien mampu bergerak aktif
dengan hati-hati/pelan-pelan
5 08.30 Mengkaji ulang pengetahuan klien 13 Juni 2005 Jam 13.45
tentang proses penyakit/prognosa S:
R: klien mengatakan belum jelas Klien mengatakan jelas
dengan penyakitnya dengan penyakitnya
08.30 Mendiskusikan masalah
nutrisi/diet tinggi karbohidrat, O:
rendah protein, rendah natrium Klien tampak senang
sesuai indikasi mendapat penjelasan dari
R: klien dan klg dapat mengerti, perawat ttg obat dan
menganggukkan kepala. penyakitnya.
O8.40 Mendiskusikan terapi obat, nama Klien mengatakan dapat
obat, dosis, jadwal, manfaat dan mengerti dan memahami
efek samping penjelasan dengan
R: klien tampak senang mendapat menganggukkan kepala.
penjelasan dari perawat ttg obat dan
penyakitnya. A:
09.00 Mendiskusikan tentang Masalah teratasi
pembatasan cairan. P:
R: Klien mengatakan dapat mengerti Lanjutkkan intervensi
dan memahami penjelasan dengan untuk penjelasan
menganggukkan kepala. perkembangan penyakit
dan hasil2 pemeriksaan

Tanggal 14 Juni 2005

No
Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd
DP
1 08.00 Memonitor BP, HR, RR, Temp 14 Juni 2005 Jam 13.45
R: 150/100 mmHg, 88 x/mnt S:
20 x/mnt, 36,6 0C Klien mengatakan sesak
08.00 Menimbang BB ; R: 56,5 kg berkurang, perut masih besar
08.00 Memberikan obat pagi captopril O:
12,5 mg, furosemide 40 mg, TD: 150/90 mmHg, HR:
kalitake 1 sac 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt
R: obat diminum, tidak muntah Klg & klien
08.00 Melakukan auskultasi paru dan mengangguk
bunyi jantung Asites masih ada
R: RBH paru kiri, BJ normal BB: 56,5 kg
08.00 Menanyakan jumlah minuman yang Albumin 1,4
minum klien A:
R: klien minum gelas tiap makan Masalah belum teratasi
08.00 Mengambil darah utk pemeriksaan P:
 protein, LE test, ANA Lanjutkan internvensi :
R: material di kirim di lab. luar Pantau balance cairan
12.00 Memonitor BP, HR, RR, Temp Pantau tanda2 vital
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt Lakukan auskultasi paru
20 x/mnt, 36,3 0C dan jantung
12.30 Mengkaji adanya demam, Berikan program diuretic
menggigil, perubahan urin/ sputum, dan anti HT
edema, ulkus, kebas, spasme Ukur lingkar perut
pembengkakan sendi, pe ROM, Timbang BB
sakit kepala, penglihatan kabur, Pantau hasil lab.
edema periorbital/sacral, mata
merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering,
kadang sakit kepala (pusing)
12.15 Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
13.00 Mencatat intake & output cairan
R: intake: 1000 cc, output: 550 cc
selama 24 jam
2 08.00 Memberikan makan pagi dan 14 Juni 2005 Jam 13.45
mencatat makanan yang dihabiskan S:
R: klien makan hanya porsi Klien mengatakan msh
08.15 Mengkaji factor yang berperan terasa penuh bila
merubah masukan nutrisi : mual, makannya ditambah lagi
anoreksia O:
R: adanya asites Klien makan masih
08.00 Menimbang BB porsi
R: 56,5 kg Adanya asites
12.30 Mencatat makanan yang dihabiskan BB: 56,5 kg
R: klien makan masih porsi, msh A:
12.40 terasa penuh bila ditambah lagi. Masalah belum teratasi
Mencatat makanan yg disukai klien P:
R: semua makanan suka, asal tidak Lanjutkan intervensi
melanggar norma agama Catat porsi makan yang
dihabiskan klien.
3 08.00 Mengganti linen kering dan 14 Juni 2005 Jam 13.45
kencang S:
R: linen tampak kering dan kencang Klien mengatakan
08.00 Melakukan inspeksi kulit terhadap merasa nyaman dengan
perubahan warna, turgor, vaskuler linen yang baru diganti
R: kulit masih tampak kering dan O:
warna hitam pada lengan atas, dada, Linen tampak kering dan
muka, turgor cukup kencang; kulit masih
08.00 Mengingatkan klien dan klg tampak kering dan
merubah posisi tidur dengan sering, warna hitam pada lengan
beri bantalan pada penonjolan atas, dada, muka, turgor
tulang cukup; mukosa lembab.
09.00 R: klien sudah melakukan terus A:
Memantau membran mukosa Masalah belum teratasi
R: mukosa lembab P:
12.30 Mengikuti visite dokter Lanjutkan intervensi:
R: konsul kulit Pantau perkembangan
system integumennya
Tanggal 15 Juni 2005
No
Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd
DP
1 14.30 Memonitor BP, HR, RR, Temp 15 Juni 2005 Jam 20.00
R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt S:
18 x/mnt, 36,5 0C Klien mengatakan sesak
Melakukan auskultasi paru dan berkurang, perut masih besar
bunyi jantung O:
R: RBH paru kiri, BJ normal TD: 160/100 mmHg,
14.45 Mengikuti visite dokter HR: 88 x/mnt, RR: 18
R: terapi tetap x/mnt
17.00 Menimbang BB ; R: 56,8 kg Asites masih ada
18.15 Memberikan obat pagi captopril BB: 56,8 kg
12,5 mg, furosemide 40 mg, intake: 900 cc, output:
kalitake 1 sac 600 cc selama 24 jam
R: obat diminum, tidak muntah A:
19.45 Memonitor BP, HR, RR, Temp Masalah belum teratasi
R: 160/100 mmHg, 88 x/mnt P:
18 x/mnt, 36,3 0C Lanjutkan internvensi :
Mengkaji adanya demam, Pantau balance cairan
menggigil, perubahan urin/ sputum, Pantau tanda2 vital
edema, ulkus, kebas, spasme Lakukan auskultasi paru
pembengkakan sendi, pe ROM, dan jantung
sakit kepala, penglihatan kabur, Berikan program diuretic
edema periorbital/sacral, mata dan anti HT
merah Ukur lingkar perut
R: urin keluar sedikit2 tapi sering, Timbang BB
kadang sakit kepala (pusing) Usulkan cek ulang BUN,
19.45 Mencatat intake & output cairan kreatinin, Na, K, Ca
R: intake: 900 cc, output: 600 cc Usulkan cek EKG
selama 24 jam

2 17.00 Menimbang BB 15 Juni 2005 Jam 20.00

R: 56,8 kg S:
18.00 Memberikan makan sore dan Klien mengatakan msh
mencatat makanan yang dihabiskan terasa penuh bila
R: klien makan hanya porsi makannya ditambah lagi
18.15 Mengkaji factor yang berperan O:
merubah masukan nutrisi : mual, Klien makan masih
anoreksia porsi
R: masih ada asites Adanya asites
BB: 56,8 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Catat porsi makan yang
dihabiskan klien.
Timbang BB tiap hari
Usulkan konsul gizi
3 14.30 Memantau linen yang dipakai klien 15 Juni 2005 Jam 20.00
R: linen tampak kering dan kencang S:
14.30 Melakukan inspeksi kulit terhadap Gatal2 berkurang
perubahan warna, turgor, vaskuler O:
R: kulit masih tampak kering dan Linen tampak kering dan
warna hitam pada lengan atas, dada, kencang; kulit masih
muka, turgor cukup tampak kering dan warna
19.00 Memantau posisi klien hitam pada lengan atas,
R: klien sudah melakukan terus, dada, muka, turgor
melakukan gerak aktif. cukup; mukosa lembab.
19.00 Memantau membran mukosa A:
R: mukosa lembab Masalah teratasi
19.45 Memonitor pemberian salep sebagian
biocream 20 gr, desofex 10 gr. P:
R: salep digunakan klien, gatal2 Lanjutkan intervensi:
berkurang. Pantau efektifitas
pemberian terapi kulit