KESELAMATAN PASIEN

(PATIENT SAFETY)
NS NI PUTU SRI WAHYUNI, S KEP
REGULASI
1. UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit
2. UU No 39 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes 1691 tahun 2011 Permenkes 11
tahun 2017
5. PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)
PERSI 2015
DEFINISI

Keselamatan Pasien adalah

suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih
aman
MELIPUTI :

asesmen risiko,
identifikasi

pengelolaan risiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan

belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta

implementasi solusi
TUJUAN :

meminimalkan timbulnya risiko

mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

Melalui :
pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan:
a. standar Keselamatan Pasien;
b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PERMENKES 11 THN 2017

a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambunga pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan
Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien;
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien.
Ns. Sri W- RSUDW
GOALS :
Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
Menurunnya kejadian tidak diharapkan
( KTD ) di rumah sakit
Terlaksananya program program
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD

Ns. Sri W- RSUDW

Ns. Sri W- RSUDW
 System Error/
PSI
Error
Invasive-Noninvasive System
Exam
Error

Medical
Doctor
Doctor
Patient Treatment
AE
Surgical

Nursing System
care
Error

System Error Ns. Sri W- RSUDW

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Setiap kejadian yang tidak disengaja

dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.

Ns. Sri W- RSUDW

 Insiden Keselamatan Pasien
1. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable
circumstance: kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien
tidak cedera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
4. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
5. Sentinel Ns. Sri W- RSUDW
DIMANA IKP TERJADI ?

Insiden keselamatan pasien

dapat terjadi dimana saja,
selama pasien
mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Ns. Sri W- RSUDW
Ns. Sri W- RSUDW
 Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 2 - 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
Ns. Sri W- RSUDW
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama
(SANGAT TINGGI) 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
(TINGGI) 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin
 ALUR PELAPORAN IKP
Unit Atasan langsung Direktur KPPRS
Tim KPRS
Kerja/Instalasi unit/instalasi

Insiden Laporan kejadian

(2 x 24 jam)

Atasan
langsung
Tangani
segera

Grading

Biru Hijau Kuning Merah

Investigasi
sederhana

Laporan
Rekomendasi kejadian
hasil
investigasi

Analisa /
Regrading

RCA

Feedback Pembelajaran /
Laporan Laporan
ke unit Rekomendasi
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
UNTUK BANDS RISIKO BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : _______________________----_ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Untuk
Bands Risiko
KUNING / MERAH
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 whys, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 7
REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis

 Laporan RCA

A. Pendahuluan
B. Ringkasan Kejadian
C. Langkah Langkah RCA
D. Penutup
 FMEA RCA
Proaktif Reaktif
Proses spesifik Kejadian spesifik
Diagram alur proses Diagram kronologis
Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi?
Fokus pada kegagalan sistem
Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
sistem Mencegah kegagalan
muncul kembali
Mencegah kegagalan
sebelum terjadi

48
 FINAL WORD

Safe care is not an option.

It is the right of every patient
who entrusts their care to our Healthcare systems
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 20062007

Ns. Sri W- RSUDW49