FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PT.

INDOCEMENT 2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1. Nama Lengkap : __________________________________

2. NIM : __________________________________ Photo
3. Fakultas : __________________________________ Terbaru
4. Departemen : __________________________________ 3x4
5. Semester : __________________________________
6. IPK Terakhir : ______________________________________________
7. UKT per semester : ______________________________________________
8. No. Rekening BNI an. Sendiri
(jika tidak memiliki harap kosongkan) : ______________________________________________
9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________
10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain beasiswa PT. Indocement : ______________________________________________
12. Email : ______________________________________________
13. Golongan Darah : ______________________________________________
14. Facebook : ______________________________________________
15. No Hp Aktif : ______________________________________________
16. Asal Daerah : ______________________________________________
17. Status Orangtua : ______________________________________________
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhum
18. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan.
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan.
19. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
20. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak : Rp__________________________________________________________
- Ibu : Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
22. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan : Rp. _________________________________________________________
Fotocopy : Rp. _________________________________________________________
Transport : Rp. _________________________________________________________
Pulsa : Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
23. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
24. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil
Sendiri/Orang Tua
25. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................
26. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
27. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PT. INDOCEMENT 2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

28. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek
e. Pembantu f. Lainnya
29. Luas Rumah : ...... p x ...... l
30. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
31. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan
32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada
33. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu
34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
35. Predikat Lulus Asrama : __________________________________
36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Sebutkan Bantuan Yang Pernah Diterima dari Pemerintah

maupun Non Pemerintah
Contoh : BLT, KIS, Raskin dan lain-lain
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PT. INDOCEMENT 2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
4. Lantai rumah 1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
6. Ada berapa ruangan
di rumah ..................................................
7. Sumber air untuk 1. Sungai
minum 2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
8. Sumber air untuk 1. Sungai
mandi, cuci 2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
9. Tempat mandi dan 1. Sungai
mencuci 2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
10. Tempat BAB 1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
11. - Daya listrik .........watt
- Biaya listrik/bulan Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PT. INDOCEMENT 2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

PEMILIKAN ASET (SEKELUARGA)

Kondisi
Tidak Jumlah/
No Jenis Aset Ada Merk & Type 1. Rusak Status
ada Luas
2. Baik
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook/Laptop
9. Ipad/Iphone
10. Tablet
11. Komputer
3 Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB
 FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PT. INDOCEMENT 2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Lampiran lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Formulir Yang Sudah Ditanda Tangani Dekan/Wadek/PA :
3. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Dengan IPK Minimal 2.80 :
4. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau Surat Pernyataan Penghasilan Orangtua
Bermaterai Bagi Yang Berwirausaha atau Slip Gaji Orang Tua atau SKTM :
5. Fotocopy Kartu Keluarga :
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Departemen/Ketua Jurusan :
7. Daftar Online di http://bit.ly/indocement2017 :
8. Berkas disusun dan dihekter rapi TANPA MAP berdasarkan urutan no 1-6 :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Mengetahui, Bogor,
Dekan / Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon

NIP. NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB