Epistaksis

Petrus-Yohanes Wormald
Epistaksis adalah kondisi umum penyajian 7% sampai 14% dari populasi umum setiap tahun (1).
Kebanyakan pasien yang mengalami epistaksis tidak mencari perhatian medis karena berdarah yang
minor dan biasanya berhenti dengan cepat. kejadian ini tampaknya lebih tinggi pada laki-laki daripada
perempuan dan lebih sering pada bulan-bulan musim dingin dari bulan-bulan musim panas (2).
Vascular Anatomi Hidung
Bagian utama dari suplai darah dari hidung adalah dari sistem karotis eksternal dengan komponen yang
lebih kecil dari sistem karotis internal. Arteri karotis eksternal menjadi arteri maksilaris internal, yang
memasok rongga hidung melalui cabang terminal: sphenopalatine arteri, arteri palatina, dan arteri
faring. Selain itu, arteri wajah mengeluarkan cabang, arteri labial superior, yang memasuki aspek
anterior dari rongga hidung dan darah pasokan ke septum dan alae hidung. Arteri karotid internal
memasok rongga hidung melalui arteri ethmoidal anterior dan posterior. Ini adalah cabang terminal dari
arteri oftalmik. Dari sudut pandang klinis, perdarahan akan baik dari dinding lateral hidung atau dari
septum. Perdarahan dinding lateral hidung biasanya terlihat dari daerah arteri sphenopalatine,
sedangkan perdarahan septum biasanya dari daerah anterior. Jika anatomi vaskular dari dinding nasal
lateral ditinjau, kapal utama memasuki dinding posterior nasal lateral adalah arteri sphenopalatine, yang
masuk melalui foramen sphenopalatine pada bagian belakang dari turbinate tengah (Gambar 36.1).
Hampir segera setelah keluar dari foramen tersebut, sphenopalatine arteri bercabang menjadi arteri
hidung posterior. arteri ini memasok cabang ke turbinate unggul sebelum melewati di atas choana
posterior tulang di wajah anterior dari sinus sphenoid untuk aspek posterior septum. Kapal ini dapat
dipotong jika ostium alami sinus sphenoid diperbesar inferior dan dapat mengakibatkan pemeras arteri
mengesankan selama operasi. Vertikal cabang arteri ini juga dapat berdarah ketika wajah anterior
sphenoid dibuka. Wilayah berpotensi vaskular lain pada dinding hidung lateral merupakan daerah di
bawah ujung posterior turbinate inferior dimana arteri sphenopalatine dan arteri posterior faring dapat
beranastomosis (3) dan disebut daerah Woodruff (Gambar 36.1). Kebanyakan besar berdarah yang
terjadi tanpa trauma akan berasal dari kapal dijelaskan sebelumnya. septum ini diberikan oleh arteri
nasal posterior, arteri palatina (melalui foramen gigi seri), arteri ethmoidal anterior dan posterior, dan
cabang arteri labial memasuki hidung anterior (Gbr. 36.2). Kapal ini cenderung beranastomosis di
wilayah sekitar 1,5 cm di belakang persimpangan mukokutan anterior, yang disebut Little daerah baik
atau pleksus Kiesselbach's (Gambar 36.2). Wilayah ini bertanggung jawab atas sebagian besar
pendarahan hidung (3), tapi untungnya karena lokasi anterior dan ukurannya kecil dari kapal, itu adalah
mudah diakses dan pendarahan bisa diobati dengan langkah-langkah sederhana.
Kebanyakan berdarah spontan utama berasal dari daerah posterior hidung dan karena itu berguna
untuk meninjau anatomi vaskular dari fosa pterygopalatine. Fosa pterygopalatine adalah dalam bentuk
sebuah kerucut terbalik dengan puncaknya mengarah ke kanal palatina. Kapal cenderung untuk
berbohong antara lemak anterior saraf fosa (4). Arteri maksilaris memasuki fosa antara kepala dari otot
pterygoid lateral. Ini memiliki lima kantor cabang yang menyertai cabang ganglion pterygopalatine. Ia
memiliki kursus berliku-liku di fosa, dan ketika fosa dibuka mungkin sulit untuk menentukan jalannya
arteri dan untuk memastikan dari masing-masing cabang arteri. Tiga cabang utama arteri infraorbital
(atas saraf ke wajah anterior rahang atas), cabang sphenopalatine memasuki rongga hidung melalui
foramen sphenopalatine, dan cabang palatina turun, yang bergerak dengan syaraf palatina di palatina
kanal
P.506
inferior foramen sphenopalatine di dinding lateral hidung. arteri ini dapat membagi untuk membentuk
palatina mayor dan arteri palatine lebih rendah. Arteri sphenopalatine setelah menimbulkan hidung
posterior arteri bercabang menjadi arteri faring, yang memasok daerah nasofaring dan terus
memberikan cabang ke turbinat menengah dan rendah.

berdarah anterior arteri ethmoidal biasanya terjadi hanya setelah trauma dengan patah tulang
tengkorak terkait. Kliping dari arteri ethmoidal anterior sebaiknya dilakukan melalui sayatan
ethmoidectomy eksternal (Lynch insisi) di wilayah canthal medial. Penelitian dilakukan di
departemen kami (tidak diterbitkan) telah menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk endoskopi
klip kurang dari 20% dari ethmoidal anterior
P.507
arteri. Ini hanya mungkin jika arteri ethmoidal anterior pada mesenterium dan karena itu dapat
diakses selama operasi sinus endoskopi. Dalam studi ini mayat, mencoba untuk klip ethmoidal
arteri anterior yang berada di dasar tengkorak mengakibatkan kerusakan pada dasar tengkorak
anterior dan berpotensi menimbulkan cerebrospinal fluid (CSF) bocor. Tengara untuk
menempatkan ethmoidal anterior arteri melalui insisi eksternal adalah untuk menetapkan pesawat
subperiosteal dan mengidentifikasi puncak lakrimal anterior. Setelah lembut mengangkat keluar
kantung lakrimal dari fosa nya, arteri ethmoidal anterior dapat diidentifikasi sekitar 24 mm
belakang lambang lakrimal anterior. Hal ini diidentifikasi dengan mendorong periosteum orbital
lateral dan tenting kapal karena melintasi ruang antara periosteum orbital dan papyracea lamina.
Ethmoidal arteri posterior adalah sekitar 20 mm belakang ethmoidal arteri anterior dan dapat
diidentifikasi dengan cara yang sama (5). Saraf optik adalah posterior lebih 6 sampai 7 mm ke
arteri ethmoidal posterior (5).
Etiologi
Epistaksis anterior account untuk 90% sampai 95% dari semua episode (6). Ini mungkin spontan
atau karena trauma septum hidung dengan jari atau semprotan hidung (7) (Tabel 36.1).
Penggunaan semprotan hidung biasa, semprotan kortikosteroid biasanya lokal, dapat
menyebabkan epistaksis terputus-putus oleh kekuatan semprot menciptakan kerusakan pada
epitel septum hidung. epitel ini dapat kerak dan berdarah ketika kerak ini adalah baik
dihilangkan atau jatuh (7). Pasien pendidikan tentang mengarahkan semprotan dari septum dapat
membantu mengurangi masalah ini. Deviasi septum hidung dapat memperburuk kejadian
berdarah karena defleksi septum akan sering kerak dan pengangkatan kerak oleh jari tangan atau
meniup hidung yang berlebihan dapat merangsang berdarah. Jika penghapusan kerak menjadi
kebiasaan, trauma terus menerus dapat menyebabkan ulkus septum terbentuk. Hal ini dapat
mengakibatkan pengurangan suplai darah ke daerah tulang rawan septum dan dapat
mengakibatkan perforasi septal. Jika suatu bentuk perforasi septum, perdarahan bisa menjadi
lebih teratur. Lendir di tepi posterior perforasi mengering dan membentuk kerak. Jika kerak ini
dilepaskan atau jatuh, mukosa baku yang mendasari rentan terhadap berdarah menciptakan kerak
lebih lanjut / bekuan darah yang menghasilkan permukaan mentah jika sudah dihapus atau jatuh.
Sebuah benda asing dalam hidung bisa menjadi penyebab tidak biasa epistaksis dan biasanya
terlihat pada anak-anak kecil atau mental pasien terbelakang. Pasien-pasien ini hadir dengan
debit yang berbau busuk berlumuran darah (dari infeksi anaerob asosiasi) sepihak. Pengobatan
pengangkatan benda asing dengan toilet hidung.
TABEL 36.1 etiologi epistaksis
Lokal Sistemik
Trauma: digital, patah tulang Hipertensi
Semprotan hidung (efek trauma lokal) Vascular gangguan
Reaksi inflamasi Darah diskrasia
Anatomi cacat (misalnya, septum memacu / defleksi) keganasan hematologi
Asing badan Alergi
Intranasal tumor Malnutrisi
Iritasi kimia Alkohol
Nasal cabang O2, CPAP Obat
Bedah Infeksi
CPAP, continuous positive airway pressure.

Tumor hidung dapat menyebabkan epistaksis berselang. Pada remaja laki-laki muda,
angiofibroma remaja harus dikeluarkan, dan pada pasien usia lanjut, penyakit berbahaya dari
hidung, sinus, atau ruang postnasal harus dikecualikan. Dalam kasus yang jarang terjadi, tumor
yang terletak di telinga tengah (tympanicum glomus) dapat hadir dengan epistaksis intermiten
(8).
Gangguan sistemik yang paling umum yang terkait terkait dengan perkembangan epistaksis
adalah hipertensi (9,10,11,12,13). Hal ini diikuti dengan perubahan dari kemampuan pembekuan
dari pasien yang disebabkan oleh obat antikoagulan atau disfungsi hati (13,14,15). Obat terlibat
dalam epistaksis termasuk aspirin, clopidogrel, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, dan warfarin
(10,13,14,15). Meskipun obat-obatan ini mungkin memiliki berbagai mode aksi, kehadiran
antikoagulan yang tampaknya meningkatkan kemungkinan epistaksis. Pada pasien dengan
hipertensi dan epistaksis, diperkirakan bahwa bertambahnya usia menginduksi fibrosis dari
tunika media pembuluh darah. Hal ini dapat mencegah vasokonstriksi yang cukup setelah
pecahnya pembuluh darah, membutuhkan intervensi untuk menghentikan pendarahan. Baru-baru
ini, Nakada et al. (16) menunjukkan ada peningkatan apoptosis dalam microvessels hidung pada
pasien dengan hipertensi. Diperkirakan bahwa hipertensi menginduksi penebalan dinding kapal
dan bahwa peningkatan apoptosis merupakan upaya oleh tubuh menyebabkan regresi dinding
arteri menebal (16). Hal ini dapat menyebabkan peningkatan pemahaman mekanisme epistaksis
spontan serta berpotensi mengarah pada pengobatan medis baru untuk epistaksis spontan (16).
diatesis perdarahan Warisan juga terkait dengan epistaksis. Yang paling umum di antaranya
adalah hemofilia A dengan pengurangan bagian procoagulant faktor pembekuan VIII diikuti oleh
penyakit von Willebrand dengan penurunan faktor von Willebrand (vWF) (17,18). Faktor
procoagulant dan vWF bersama-sama membentuk faktor VIII. Hemofilia B kurang umum dan
disebabkan oleh kekurangan faktor IX. Penyakit ini berakibat pada perpanjangan waktu
tromboplastin parsial (PPT) dan terkait seks, terjadi hanya pada laki-laki. Desmopressin dapat
diberikan sebelum operasi untuk meningkatkan kadar vWF dan faktor VIII. Selain itu,
cryoprecipitate dapat diberikan intraoperatively jika diperlukan (18). Penyakit lainnya yang juga
dapat mempengaruhi pembekuan
P.508
cascade termasuk gangguan hematologi dan keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, dan
kekurangan gizi.
Telangiectasia di mukosa hidung mungkin merupakan manifestasi dari telangiectasis
hemorrhagic keturunan. Ini merupakan kondisi bawaan autosomal dominan dikenal baik sebagai
telangiectasia hemoragik herediter (HHT) atau sebagai penyakit Osler-Rendu-Weber (19,20).
Pasien tersebut mengembangkan telangiectasia di seluruh permukaan mukosa mereka serta di
kulit mereka. Selain arteriovenosa malformasi dapat ditemukan di otak, paru-paru, hati, dan usus.
Para telangiectasias memiliki dinding pembuluh tipis rapuh dengan otot polos dan sering absen
kelompok bersama-sama membentuk lesi yang, jika dilihat dalam usus, otak, atau paru-paru,
dapat membentuk suatu kelainan arteriovenosa. Dalam hidung, bentuk lesi ini mengangkat lesi
pada septum hidung, dinding hidung lateral, dan lantai hidung. kerapuhan mereka meningkat
dapat menyebabkan epistaksis spontan tanpa insiden pengendapan jelas. Penghapusan kerak atau
gumpalan darah atau meniup hidung yang berlebihan biasanya akan mengakibatkan epistaksis.
Seperti pasien bertambah tua, kauter hidung teratur sering akan mengakibatkan pengembangan
perforasi septum. Daerah ini posterior perforasi kemudian kerak berlebihan dan perdarahan
biasanya akan terjadi sebagai kerak rontok atau dihapus.
Faktor-faktor sistemik lain yang dapat mempengaruhi untuk epistaksis adalah penyakit hati
(umumnya sirosis) dan penyakit ginjal (gagal ginjal) (11,15). Kedua penyakit sistemik dapat
menyebabkan perkembangan gangguan pembekuan. Dalam kasus penyakit hati, faktor
pembekuan dibuat di hati mungkin kekurangan dan dalam penyakit ginjal yang urea yang tinggi
dapat mempengaruhi fungsi trombosit.
Manajemen
Epistaksis dapat bervariasi dari keluarnya darah-noda ringan intermiten ke perdarahan penuh
besar meledak mengancam nyawa.
Minor Perdarahan
Kebanyakan episode epistaksis ringan dan berhenti secara spontan (21). Namun, epistaksis
berulang minor biasanya mudah diobati baik oleh dokter umum atau spesialis (21). epistaksis
Minor pada populasi anak umum dengan sampai 64% dari populasi yang lebih muda dari 15
tahun harus mengalami salah satu episode epistaksis dalam hidup mereka (22). Dalam tinjauan
Cochrane ke intervensi untuk anak mimisan idiopatik, tidak ada perbedaan frekuensi kambuhnya
berdarah ketika krim antiseptik dibandingkan tanpa perlakuan, ketika petroleum jelly
dibandingkan dengan perlakuan tidak, dan ketika krim antiseptik dibandingkan dengan
kauterisasi dengan nitrat perak (22) (Tabel 36.2). Kesimpulan dari kajian tersebut adalah bahwa
pengelolaan yang optimal dari mimisan berulang pada populasi anak-anak tetap tidak diketahui
(22). krim Antiseptik diperkirakan untuk bekerja dengan mengurangi vestibulitis dan inflamasi
mukosa serta dengan membasahi mukosa dan mencegah pengeringan dan pengerasan kulit. salep
Barrier diperkirakan untuk bekerja dengan mencegah pengerasan kulit dari mukosa septum, yang
dapat membantu mengurangi kerapuhan mukosa dan mengurangi frekuensi epistaksis kecil.
Meskipun krim antiseptik dan agen penghalang sering dianggap pilihan pertama untuk
pengobatan pada konsultasi pertama, kauter perak nitrat dapat digunakan jika, pada pemeriksaan
daerah Little, pembuluh darah besar membesar terlihat yang dianggap mungkin menjadi
penyebab dari berulang epistaksis (10). Sering penggunaan semprotan hidung dan defleksi
septum dapat memperburuk kerapuhan mukosa di daerah Little. penghapusan berulang dari
kerak dari septum hidung anterior juga dapat mengakibatkan kerusakan mukosa berulang dan
kerapuhan. Pendidikan tentang menghentikan penghapusan kerak dan posisi yang benar dari
semprotan hidung dapat mengurangi kejadian epistaksis kecil. epistaksis ringan juga dapat
diobati dengan penempatan pak hidung lokal (NasalCEASE) baik oleh pasien atau oleh dokter
umum (21). Paket ini dapat ditempatkan dalam rongga hidung anterior dengan sebagian dari
paket yang tersisa di luar rongga hidung. paket tersebut kemudian dihapus setelah 20 menit (21).
TABEL 36.2 PENGOBATAN epistaksis
Observasi (terutama pada pasien anak-anak)
Krim antiseptik
Barrier salep (petroleum jelly)
Hal membakar untuk membunuh kuman
Nasal packing: pak anterior, posterior nasal pack, balon nasofaring
Pterygopalatine fosa blok
Laser photocoagulation
Farmakologis
Bedah ligasi arteri
Angiografik embolisasi
Bedah rekonstruksi

Exsanguinating Perdarahan
Exsanguinating perdarahan biasanya terjadi setelah trauma besar. Anterior patah tulang dasar
tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada arteri ethmoidal anterior dan posterior, sedangkan
patah tulang rahang atas dapat menyebabkan perdarahan dari arteri maksila internal atau salah
satu cabangnya. Jika sphenoid yang terlibat dengan fraktur melintasi arteri karotid internal,
perdarahan bencana akan terjadi. Pasien dengan perdarahan utama menghidupkan kembali di
ruang darurat saat telinga-hidung-tenggorokan menghadiri (THT) ahli bedah disebut. Jika
perdarahan utama terus berlanjut, ruang postnasal kateter balon dimasukkan ke dalam nasofaring
dan meningkat dengan 15 mL salin. Dalam studi kadaver, buku ini telah ditunjukkan untuk
menutup jalan memadai rongga postnasal
P.509
dan memungkinkan platform ke mana kasa pita bisa padat (23). Hidung kemudian dapat dikemas
dengan kain kasa pita. kasa ini berlapis dan ketat dikemas memberikan tekanan pada mukosa
rongga hidung (Gbr. 36,3). Balon dan kateter ditempatkan pada ketegangan dengan hati-hati
diambil untuk memastikan bahwa kateter tidak menyentuh tepi Alar. Jika hal ini terjadi, tekanan
yang dapat menyebabkan nekrosis kulit dan tulang rawan yang mendasari dan akhirnya
menyebabkan parut jelek (Tabel 36.3). Jika perdarahan terus berlanjut, pasien harus dibawa ke
ruang operasi dan pemeriksaan dari hidung dilakukan dengan anestesi umum. Pendarahan dari
daerah arteri sphenopalatine dapat dikelola oleh ligasi arteri sphenopalatine (dijelaskan
kemudian). Jika ini gagal untuk mengontrol perdarahan, maka arteri karotid eksternal harus
diligasi di leher. Pendarahan dari atap hidung dapat dikelola oleh sayatan Lynch dan ligasi arteri
ethmoidal anterior dan posterior arteri ethmoidal jika perlu. perdarahan besar-besaran dari daerah
sphenoid biasanya menunjukkan cedera karotid internal (Tabel 36.4). Jika pasien di bawah
anestesi umum, tekanan darah harus diturunkan oleh anestesi untuk memungkinkan visibilitas
yang lebih besar bagi ahli bedah dan untuk memfasilitasi menempatkan pengemasan terhadap
wajah anterior sinus sphenoid. Jika memungkinkan, sphenoidotomy bisa dilakukan dan
pengemasan ditempatkan ke dalam sphenoid untuk mendapatkan kontrol perdarahan sementara
plug otot dipanen dari otot m. sternomastoideus di leher. Otot ini ditempatkan terhadap arteri
karotid
P.510
di sphenoid dan sebungkus ditempatkan di atas otot sehingga mendapatkan kontrol sebelum
pasien dikirim untuk arteriografi. Jika ini gagal untuk mengontrol pendarahan, klem vaskular
sementara dapat ditempatkan di arteri karotis komunis di leher sementara sphenoidotomy yang
dilakukan dan otot dan pak ditempatkan di sphenoid pada arteri karotid. penjepit ini harus
dihapus sesegera mungkin untuk membatasi iskemia otak dan kemungkinan stroke. Ini bisa,
bagaimanapun, manuver menyelamatkan nyawa memungkinkan kontrol perdarahan di hidung
untuk memungkinkan penempatan sphenoidotomy dan benar dari paket hidung. Sadarilah bahwa
jika pasien telah mengalami transfusi darah yang signifikan, kemudian menyebar koagulasi
intravascular dapat menyebabkan pembekuan miskin dan berkontribusi pada perdarahan yang
sedang berlangsung. Pada arteriografi, jika lesi di bagian vertikal dari karotid di sphenoid, maka
stent dapat ditempatkan, tetapi jika berada dalam wilayah yang menyedot karotis, maka balon
oklusi karotis yang mungkin diperlukan dan embolisasi dari karotid internal dapat menjadi solusi
hanya untuk menyelamatkan kehidupan pasien. Risiko utama dari oklusi karotis adalah iskemia
otak, hemiplegia, dan, dalam beberapa kasus, kematian.
TABEL 36.3 KOMPLIKASI epistaksis MANAJEMEN
Komplikasi Penghindaran
Perforasi septum, reabsorpsi Limited kauter, ukuran paket yang tepat / inflasi balon
Alar pelek, columella nekrosis Proper pack ukuran dan stabilisasi balon kateter tanpa kontak
dengan Alar atau columella
Apnea, hipoksia Proper pak posterior ukuran dan penempatan, memantau saturasi oksigen,
hindari paket bilateral karena perdarahan biasanya unilateral
shock Hipovolemik infus cairan yang diperlukan
Aspirasi dari pengepakan penempatan yang memadai dan pengamanan paket hidung
Bandel perdarahan Identifikasi situs perdarahan, pak tidak memadai, atau panggilan tak terjawab
diagnosis
Infeksi profilaksis antibiotik oral dan topikal
Hati-hati menghina neurovaskular evaluasi teknik etiologi dan berhati-hati

TABEL 36,4 daRuRaT EXSANGUINATING epistaksis

Langkah 1 Airway dan dukungan peredaran darah dan anestesi umum.
Langkah 2 anestesi cepat menurunkan tekanan darah untuk memungkinkan ahli bedah untuk
melokalisasi situs pendarahan. Jika perdarahan masih terkendali, irisan leher dibuat dan pertama
karotid eksternal dijepit dengan penjepit pembuluh darah. Jika perdarahan berlanjut, karotid
internal dijepit dengan penjepit pembuluh darah untuk jangka waktu yang singkat untuk
membangun lokasi perdarahan di hidung.
Langkah 3 Jika unggul dalam hidung, paket lokal ditempatkan diikuti oleh ligasi ethmoidal
anterior.
Jika posterior, menentukan apakah dari daerah sphenoid atau sphenopalatine. Jika daerah
sphenopalatine, melakukan ligasi sphenopalatine.
Jika dari sphenoid, satu bungkus kasa pita ditempatkan di sphenoid (jika perlu sphenoidotomy
mungkin perlu dilakukan untuk akses), otot dipanen dari otot m. sternomastoideus, paket hidung
dihapus, otot dikemas ke dalam sphenoid diikuti oleh yang lain pita kasa pak. Pembuluh di leher
adalah unclamped. Jika kontrol tercapai, dokter anestesi menormalkan tekanan darah pasien.
Langkah 4 Pasien dibawa ke suite radiologi intervensi dan angiogram dilakukan. Jika
memungkinkan, sebuah stent endovascular ditempatkan di atas tempat cedera, jika hal ini tidak
mungkin, oklusi dari karotid internal di tempat cedera mungkin perlu dipertimbangkan.
Mayor Perdarahan
Seorang pasien dengan perdarahan akut besar mungkin hadir ke ruang darurat dengan epistaksis
atau hadir ke spesialis dengan riwayat perjalanan berulang ke ruang darurat untuk pengelolaan
epistaksis. Untuk pasien yang menyajikan dengan epistaksis aktif, langkah pertama adalah untuk
memastikan akses intravena yang memadai dan resusitasi pasien sebelum mencoba untuk
mendapatkan kontrol atas epistaksis. epistaksis akut akan di hampir semua kasus-kasus tersebut
dari satu sisi saja. Sebuah sejarah yang sebelah mulai berdarah pertama akan menunjukkan lokasi
perdarahan. Seperti yang mengisi rongga hidung dengan bekuan darah, darah dapat melacak
sekitar aspek posterior septum hidung dan perdarahan akan datang dari lubang hidung
berlawanan. Sejarah dari jumlah darah yang hilang juga berharga dalam penilaian awal pasien.
Standar protokol gawat darurat harus diikuti dengan penilaian denyut nadi, tekanan darah, dan
hemoglobin dan resusitasi sesuai dengan cairan infus.
Jika pasien aktif pendarahan, pasien diberi handuk mangkuk dan kertas dan menyuruh meniup
semua gumpalan darah keluar dari hidung nya. Setelah kedua lubang hidung yang jelas, pasien
diinstruksikan untuk bersandar ke depan dan untuk membiarkan darah menetes ke dalam
mangkuk. Dokter bedah harus tepat berpakaian dengan pakaian pelindung, masker, dan lampu.
Pasien diminta untuk memiringkan kepala kembali sementara spekulum ditempatkan di hidung
dan rongga hidung secara menyeluruh disemprot dengan kombinasi lidocaine, epinefrin (atau
adrenalin), dan garam. Hal ini memungkinkan beberapa decongestion dan anestesi rongga
hidung. Pasien kemudian membungkuk maju lagi membiarkan tetesan darah ke dalam mangkuk.
Dokter bedah sekarang menggunakan endoskopi hidung kaku dan suction untuk membersihkan
rongga hidung dari bekuan darah sisa dan upaya untuk mengidentifikasi apakah perdarahan
berasal dari anterior dan tinggi di hidung atau jika berasal dari rongga hidung posterior. bleeders
anterior septum biasanya dapat ditangani dengan dengan menggunakan kombinasi kauter kimia
(atau listrik jika tersedia) dan paket hidung lokal. bleeders anterior biasanya dari daerah Little
dan biasanya vena. kauter Kimia dalam kebanyakan kasus memadai untuk mengontrol
perdarahan. Posterior atau anterior bleeders tinggi yang mudah terlihat dapat diobati dengan baik
kimia atau kauter listrik (jika tersedia) dalam ruang gawat darurat dan diberhentikan (24).
Sebagian besar kasus perdarahan besar terjadi di daerah posterior rongga hidung dan situs yang
tepat tidak terlihat di ruang darurat (3,14,25). Kehadiran defleksi septum yang signifikan dapat
menimbulkan kesulitan yang signifikan. Pada pasien ini, adalah lebih baik untuk slide paket
hidung sempit diperluas ke dalam rongga hidung sekitar deviasi septum ketimbang upaya
kemasan kasa pita (26). Paket ini diupgrade dibuat dari polivinil asetat baik dihidroksilasi
(Merocel) atau alkohol polivinil (Expandacell dan Rhinorocket) (25). Darah membasahi paket,
yang mengembang dan mengisi rongga hidung. Jika ini gagal untuk menghentikan pendarahan,
paket akan dihapus dan posterior
P.511
ruang kateter nasal ditempatkan. Balon diisi dengan 15 mL saline (ini cukup untuk menutup
jalan ruang postnasal) (23). Rongga hidung kemudian dikemas dengan pita kasa yang dibasahi
parafin paste bismut Iodoform (BIPP) atau kasa minyak bumi dilapisi dengan salep antibiotik
(Gbr. 36,3). kasa ini berlapis dalam rongga hidung dan dikemas melawan balon ruang postnasal,
dan kateter ditempatkan di bawah ketegangan dengan kasa tambahan melindungi kulit dari ruang
depan hidung. Pasien-pasien ini mengakui dan harus dipantau dengan oksimetri pulsa karena
oklusi rongga hidung dapat menyebabkan hipoksia dari pengaktifan refleks nasopulmonary dan
shunting vaskular akibat yang terjadi (27). Pada pasien berisiko iskemia tersebut mungkin cukup
untuk memicu aritmia jantung, yang dapat mengancam nyawa untuk pasien (26). Beberapa
kontroversi ada, apakah langkah berikutnya pada pasien yang membutuhkan balon postnasal dan
pak endoskopi hidung ligasi arteri sphenopalatine atau manajemen konservatif di bangsal
(8,13,14,27,28,29,30). Adalah kebijakan di departemen kami untuk menempatkan setiap pasien
yang membutuhkan ruang kateter postnasal dan pak hidung pada daftar operasi berikutnya
tersedia untuk ligasi arteri. Ethmoidal arteri anterior diligasi jika perdarahan anterior dan tinggi
dan arteri sphenopalatine adalah diligasi jika perdarahan posterior terletak. Langkah-langkah
operasi untuk ligasi arteri anterior dan arteri ethmoidal sphenopalatine yang rinci nanti. Tidak
ada kemasan hidung ditempatkan di hidung setelah ligasi arteri dan pasien dipulangkan dari
rumah sakit dalam waktu 6 jam dari prosedur. Awal ligasi arteri membatasi ketidaknyamanan
pasien menderita paket balon dan hidung dan menghindari morbiditas medis potensial yang
terkait dengan paket hidung (13,27,28,29,30,31). Jika departemen THT memiliki kebijakan
konservatif, pasien ini harus diakui, jika setelah 12 jam lagi tidak ada perdarahan lebih lanjut,
maka balon bisa mengempis. Jika pendarahan tidak terulang lagi, paket hidung dapat dihapus
setelah 12 jam lagi. Jika perdarahan berulang, pasien dikemas ulang dan ligasi arteri dilakukan.
Jika ligasi arteri gagal, embolisasi dilakukan.
Anterior Ligasi Arteri Ethmoidal
Secara tradisional, ligasi arteri anterior ethmoidal telah dilakukan melalui insisi Lynch sekitar 3
cm di wilayah canthal medial. sayatan ini dilanjutkan ke tulang. Baru-baru ini, Douglas dan
Gupta (32) dijelaskan sayatan 1 cm juga terus ke tulang setelah mana endoskopi 4-mm
ditempatkan pada insisi dan pesawat subperiosteal ditetapkan. dissection dilanjutkan mengikuti
landmark yang sama dengan pendekatan tradisional. Setelah pesawat subperiosteal didirikan dan
puncak lakrimal anterior diidentifikasi, diseksi diambil belakang. Bagian atas dari kantung
lakrimal yang diangkat dari fosa lakrimal dan tercermin lateral. diseksi posterior terus sepanjang
papyracea lamina mengikuti jahitan frontoethmoidal untuk sekitar 24 mm dari puncak lakrimal
anterior. Sebagai periosteum yang tinggi, arteri anterior ethmoidal terlihat melintasi ruang antara
papyracea lamina dan periosteum orbital pada bidang horizontal di tentang tingkat murid. Arteri
ini adalah salah dipotong atau di kauter. Penutupan luka dilakukan di dua lapisan: periosteum
orbital dan kulit.
Endoskopi Ligasi Arteri Sphenopalatine
arteri Endoskopi sphenopalatine (SPA) ligation adalah prosedur pilihan untuk epistaksis
posterior tidak terkendali (13,27,28,29,31,33). Hal ini dapat dilakukan baik di bawah bius lokal
atau di bawah anestesi umum (13). Jika pasien aktif pendarahan, suntikan pterygopalatine dari 2
mL lidokain 2% dan adrenalin 1:80,000 diberikan melalui kanalis palatina (13). Tengara untuk
kanal palatina adalah titik tengah antara gigi molar kedua dan garis tengah langit-langit mulut
(34,35). Untuk menemukan foramen saluran palatina, sering lebih mudah untuk menempatkan
endoskopi dalam mulut dan kemudian meraba tepi posterior langit-langit geser jari ke depan
sampai indentasi dari foramen dirasakan. endoskopi ini digunakan untuk menentukan titik ini
dan jari ditarik. endoskopi ini disimpan di tempat dan jarum untuk injeksi anestesi lokal
memperkenalkan bersama endoskopi dan masuk ke depresi diidentifikasi. Jarum dari anestesi
lokal sebelumnya telah membungkuk untuk sekitar 15 mm (35). Ini adalah panjang saluran
palatina, dan jika jarum hanya melintasi kanal adalah tidak mungkin untuk melukai isi fosa
pterygopalatine (35). Injeksi anestesi lokal dan adrenalin menyebabkan vasospasme dari arteri
rahang atas dan di kebanyakan kasus akan mengurangi atau menghentikan pendarahan dari arteri
sphenopalatine atau salah satu cabangnya. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk dapat
beroperasi di hidung tanpa perdarahan yang signifikan yang sedang berlangsung.
Langkah pertama saat melakukan ligasi SPA adalah untuk mengidentifikasi ubun posterior sinus
maksilaris (13). Sebuah hisap melengkung siku-siku digunakan untuk meraba belakang proses
uncinate. Daerah ini dari ubun posterior lunak. Sebagai hisap tersebut akan dipindahkan
posterior, tulang keras tulang palatina dirasakan. Pada persimpangan dari ubun posterior dan
tulang palatine, irisan berbentuk U vertikal dibuat dari bawah bagian horisontal dari turbinate
menengah ke penyisipan dari turbinate inferior di dinding hidung lateral. Sebuah lift hisap
digunakan untuk mengangkat mukosa dari tulang yang mendasarinya. Pembedahan ini awal
harus dilakukan tepat di atas turbinate inferior dan berlanjut hingga wajah anterior sphenoid
tercapai. dissection ini kemudian dibawa ke atas dan PJB yang terlihat tenting karena muncul
dari foramen sphenopalatine. Selain itu, tulang menonjol yang terlihat hanya anterior foramen
sphenopalatine adalah ethmoidal tonjolan tulang palatina (13,28). Hal ini dapat dihilangkan
dengan kuret untuk lebih mengekspos foramen sphenopalatine. arteri harus dibedah bebas dari
struktur lain dan jaringan yang muncul dengan itu dari palatine yang
P.512
foramen sampai jelas terlihat sebagai wadah tunggal (Gambar 36.4). Setelah kapal ini telah
dipotong, diseksi posterior lebih lanjut harus dilakukan karena hidung posterior arteri yang
memasok aspek posterior septum sering membagi sebelum SPA muncul melalui foramen dan
dapat dilihat sebagai posterior kapal terpisah untuk SPA (Gambar 36,5);. itu harus dipotong juga
(5,29) (Gbr. 36,6). Babin et al. (5) menunjukkan bahwa, pada sebagian besar pasien, cabang-
cabang arteri sphenopalatine menjadi dua atau lebih cabang sebelum meninggalkan foramen
sphenopalatine, sehingga menekankan perlunya untuk melanjutkan dissection setelah kapal awal
ditemukan dan baik dibakar atau diligasi. Tutup mukosa kemudian diganti dan jika kemasan larut
perlu ditempatkan di atas flap. ligasi SPA berhasil dalam mengendalikan epistaksis pada 90%
sampai 100% dari pasien. Dengan tingkat komplikasi rendah, itu adalah pilihan pertama bagi
pengelolaan epistaksis parah memerlukan paket ruang postnasal (13,27,29,33).

Gambar 36,4 Intrabedah gambar menggambarkan tenting dari arteri sphenopalatine (panah).

Gambar 36.5 A. sphenopalatine telah terpotong (panah putih) dan dibagi dan arteri posterior
nasal ditunjukkan (panah hitam).

Gambar 36,6 Baik arteri sphenopalatine (panah hitam) dan arteri hidung posterior (panah putih)
telah dipotong.

Embolisasi dari Arteri epistaksis posterior rahang atas untuk

Embolisasi dari a. maksilaris internal dan cabang terminal adalah sebuah alternatif untuk ligasi
SPA (36). Di departemen kami, prosedur ini disediakan untuk kelompok yang sangat kecil
pasien yang terus berdarah setelah SPA. Selain itu, embolisasi dapat berguna bagi pasien yang
secara medis tidak layak untuk menjalani ligasi SPA. Namun, embolisasi tidak membutuhkan
ahli radiologi intervensi dengan pengalaman yang signifikan dan keterampilan karena komplikasi
potensial dari embolisasi lebih serius daripada untuk ligasi arteri (9,10,27,36,37). Cullen dan
Tami (36) menyatakan bahwa hanya 11% dari otolaryngologists di daerah nonurban di Ohio
telah embolisasi tersedia untuk mengobati epistaksis posterior. Tingkat Control untuk epistaksis
yang tidak sebaik dengan ligasi arteri dan bervariasi dari 67% menjadi 86% (9,10,36,38).
Tingkat komplikasi bervariasi antara 14% dan 28% dengan komplikasi yang bervariasi dari
stroke dan mati rasa nyeri wajah wajah (9,10,27,36,37). Namun, di tangan berpengalaman,
kejadian komplikasi parah adalah kecil. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah bahwa jika
pasien perdarahan aktif situs ini dapat diidentifikasi pada waktu dengan arteriografi dan
embolisasi dapat tepat dan efektif ditargetkan. Prosedur ini direkomendasikan sebagai pilihan
kedua hanya jika ligasi arteri gagal. Hal ini karena tingkat kegagalan embolisasi lebih tinggi
dibandingkan dengan ligasi arteri, komplikasi potensial yang lebih berat, dan efektivitas biaya
sebagaimana dilaporkan dalam penelitian ini oleh Strong et al. (37) menunjukkan ligasi arteri
menjadi lebih hemat biaya.
P.513

Transantral Arteri Ligasi dari rahang atas

Sampai saat ini, ini adalah prosedur pilihan, tetapi jarang digunakan hari ini karena SPA lebih
mudah, memiliki komplikasi lebih sedikit, dan lebih efektif dalam mengontrol epistaksis.
Prosedur ini dilakukan dengan mengekspos wajah anterior dari sinus maksilaris dan membuka
wajah ini dengan cara yang sama seperti yang akan dilakukan untuk prosedur Caldwell-Luc
tradisional. Setelah jendela cukup, mikroskop yang berayun ke tempatnya dan dinding posterior
sinus rahang atas retak dan dipipihkan dari mengekspos lemak fosa pterygopalatine. lemak ini
menggoda keluar dan pembuluh darah diidentifikasi. Jalannya arteri maksilaris melalui fosa
pterygopalatine sangat berliku-liku, dan dapat sulit untuk mengetahui apakah kapal terkena
dengan cara ini adalah batang utama arteri atau salah satu cabang (33). Akibatnya, relatif mudah
untuk melewatkan baik batang utama arteri atau cabang sphenopalatine, dan ini menghasilkan
tingkat kegagalan 11% sampai 20% (9,31,37). Komplikasi berkisar antara 14% sampai 20% dan
termasuk paresthesia wajah, sakit wajah, sakit gigi dan mati rasa, hematoma, dan sangat jarang
ophthalmoplegia dan kebutaan (37).
Pengelolaan telangiectasia Dengue Waris
manajemen disukai kami HHT adalah laser pengobatan teratur telangiectasia semua. Laser yang
digunakan saat ini adalah titanyl kalium fosfat (KTP), neodymium: yttrium-aluminium-garnet
(Nd:-YAG), argon, argon plasma laser koagulasi, dan lebih baru-baru ini pewarna pulse laser
(18,19,38,39 ). Laser seperti KTP, Nd: YAG, dan laser dye pulsa secara selektif diserap oleh
microvasculature mendasarinya dan secara teoritis mengikis dan mengentalkan kapal dengan
jumlah minimal kerusakan pada epitel permukaan (39). Penelitian terbaru ke dalam tindakan
laser zat warna pulsa menunjukkan cedera jaringan ke daerah perivascular dengan formasi
thrombus tanpa mempengaruhi jaringan sekitarnya (39). preferensi kami adalah untuk
melakukan perawatan laser di bawah anestesi umum meskipun bius lokal juga telah dijelaskan
(39). Jika ada perforasi septum terkait, splints septum silastic yang ditempatkan di atas perforasi
dan diadakan di tempat dengan jahitan transseptal selama 1 sampai 2 minggu sebelum mereka
dihapus. Hal ini memungkinkan mukosa sekitar perforasi septum untuk menyembuhkan tanpa
pengerasan kulit dari aliran turbulen. Salah satu isu kritis dengan perawatan laser adalah
kebutuhan untuk teliti alamat semua telangiectasias dalam hidung. Ini mungkin memerlukan
beberapa jam; akibatnya, kami biasanya melakukan ini di bawah anestesi umum. Kebanyakan
pasien lebih memilih metode pengobatan, tetapi hal ini perlu diulang setiap 4 sampai 6 bulan
sebagai pasien tumbuh telangiectasias baru (38). Alternatif termasuk septodermoplasty, di mana
kulit grafts ditempatkan pada septum hidung. Meskipun kami telah menemukan ini untuk
menjadi efektif dalam tahap awal, dari waktu ke waktu kontrak skin graft dan telangiectasias
ditemukan di persimpangan dari korupsi dan mukosa. asam tranexamic Baru-baru ini,
penggunaan asam tranexamic sistemik (40) dan dioleskan (41) telah dijelaskan untuk pasien
dengan HHT parah. Dalam seri kasus kecil (40), asam tranexamic sistemik mengakibatkan
penurunan yang signifikan dalam pendarahan per bulan dan peningkatan terkait dalam
hemoglobin. studi yang lebih besar diperlukan sebelum ini dapat secara rutin diadopsi sebagai
bagian dari armamentarium pengobatan untuk pengobatan pasien HHT.
Highlight
Exsanguinating epistaksis membutuhkan kontrol dari saluran napas, dukungan peredaran darah,
manipulasi tekanan darah oleh dokter anestesi, identifikasi lokasi perdarahan, dan packing
perusahaan daerah. Pengendalian arteri karotid di leher mungkin diperlukan. Jika carotid adalah
sumber epistaksis, itu harus dikemas pertama dengan otot dari m. sternomastoideus sebelum
penempatan pak. angiografi selanjutnya dan penempatan stent biasanya diperlukan.
Mengevaluasi pasien dengan epistaksis mempertimbangkan baik etiologi lokal dan sistemik.
Sebelum memeriksa hidung pasien dengan epistaksis, pastikan bahwa Anda memiliki pakaian
pelindung, semprotan anestesi lokal, endoskopi kaku, hisap, kauter, paket hidung, dan forsep
pengepakan. Setelah clearance bekuan darah, upaya untuk melokalisasi lokasi perdarahan. Jika
diakses, maka kauter lokal mungkin cukup, jika situs yang tepat tidak pasti, menentukan apakah
perdarahan tinggi dalam hidung atau posterior. Tempatkan pak hidung (pada kateter balon jika
perlu). Jika posterior, pertimbangkan ligasi arteri sphenopalatine, dan jika tinggi dan anterior,
pertimbangkan ligasi arteri ethmoidal anterior. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
pengelolaan yang optimal untuk pasien yang membutuhkan masuk ke rumah sakit untuk
epistaksis parah adalah ligasi arteri.
Pertimbangkan embolisasi jika ligasi arteri gagal untuk mengendalikan pendarahan.
Mengelola pasien dengan gangguan koagulasi conserv-atively, mengingat tantangan mereka
hidup panjang epistaksis bandel masa depan. Meningkat perlakuan sebagai didikte oleh
kurangnya respon terhadap langkah-langkah sederhana.
Pasien dengan telangiectasia hemoragik herediter sebaiknya dikelola oleh perawatan laser
berselang.
Penempatan kemasan hidung posterior dengan oklusi dari saluran udara hidung dapat
mempengaruhi pasien apnea, hipoksia, dan aritmia yang mungkin mengancam jiwa. pemantauan
hati-hati pasien adalah wajib.
Waspadai komplikasi potensi pengobatan untuk epistaksis ketika mempertimbangkan
pengelolaan pasien tersebut.