ASUHAN KEPERWATAN

A. Pengkajian
1. Aktifitas/Istirahat.
Gejala : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat,duduk, mengemudi dalam
waktu lama, membutuhkan papan atau matras yang keras saat tidur, penurunan rentang
gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktifitas yang
biasa dilakukan.
Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan.
2. Eliminasi.
Gejala : konstipasi, adanya inkontinensia urine.
3. Integritas ego.
Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan.
Tanda : cemas, depresi, menghindar dari keluarga atau orang terdekat.
4. Neurosensori.
Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/ kaki.
Tanda : penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, nyeri tekan dan spasme otot.
5. Nyeri/ Kenyamanan.
Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk,
bersin, membengkokkan badan, mengangkat beban, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi
pada leher ; nyeri yang tidak ada hentinya, ; nyeri yang menjalar kekaki, bokong (lumbal),
atau bahu/lengan, ; kaku pada leher (servikal), terdengar adanya suara krek saat nyeri
baru timbul/ saat trauma atau merasa punggung patah, keterbatasan untuk mobilisasi/
membungkuk kedepan.
Tanda : sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara
berjalan,berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang
terkena, nyeri pada saat palpasi.
6. Keamanan.
Gejala : adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi.
7. Penyuluhan/ Pembelajaran.
Gejala : gaya hidup yang monoton atau hiperaktif.
B. Diagnosa
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri,
hilangnya fungsi
4. Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
C. Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
b. Lokasi nyeri minimal
c. Keparahan nyeri berskala 0
d. Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)

Intervensi
Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya
serangan, faktor pencetus / yang
memperberat. Tetapkan skala 0 10
Rasional
Nyeri merupakan pengalaman subyektif
dan harus dijelaskan oleh pasien.
Identifikasi karakteristik nyeri dan
faktor yang berhubungan merupakan
suatu hal yang amat penting untuk
memilih intervensi yang cocok dan
untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.

Pertahankan tirah baring, posisi semi

fowler dengan tulang spinal,
 pinggang dan lutut dalam keadaan Untuk menghilangkan stres pada otot-
fleksi, posisi telentang otot punggung
Gunakan logroll (papan) selama
melakukan perubahan posisi
Batasi aktifitas selama fase akut
Logroll (Papan) mempermudah
sesuai dengan kebutuhan
melakukan mobilisasi
Berikan relaksan otot yang
Untuk menghindari adanya cidera
diresepkan, analgesik, dan agen
antiinflamasi dan evaluasi Agen-agen ini secara sistematik
keefektifan menghasilkan relaksasi umum dan
menurunkan inflamasi.

Tindakan penghilangan rasa nyeri

noninvasif dan nonfarmakologis Tindakan ini memungkinkan klien untuk
(posisi, balutan (24-48 jam), distraksi mendapatkan rasa kontrol terhadap
dan relaksas nyeri.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi kontraktur sendi
b. Bertabahnya kekuatan otot
c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi Rasional
Berikan / bantu pasien untuk Dapat meningkatkan kemampuan pasien
melakukan latihan rentang gerak untuk melakukan rentang gerak pasif
pasif dan aktif dan aktif
 Berikan perawatan kulit dengan baik,
masase titik yang tertekan setelah
rehap perubahan posisi. Periksa
keadaan kulit dibawah brace dengan
periode waktu tertentu.
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai progran dan
efektivitasnya
Rujuk pasien untuk konsultasi
psikologis bila kelemahan motorik,
sensorik, dan fungdi seksual terjadi
permanen
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien
Untuk menghindari adanya tekanan
pada area penonjolan tulang
Penggunaan analgetik yang berlebihan
dapat menutupi gejala, dan ini
menyulitykan defisit neurologis lebih
lanjut
Pasien yang mengalami kehilangan
fungsi tubuh permanen akan merasa
sedih. Semakin besar makna kehilangan,
semakin dalam lama reaksi kesedihan
ini dialami.
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan

3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri,

hilangnya fungsi
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
a. Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
b. Respon klien tampak tersenyum.
Intervensi Rasional
Berikan lingkungan yang nyaman Menurunkan stimulasi yang berlebihan
dapat mengurangi kecemasan

Pemahaman bahwa perasaan normal

Catat derajat ansietas
Libatkan keluarga dalam proses
keperawatan
Diskusikan mengenai kemungkinan
kemajuan dari fungsi gerak untuk
mempertahankan harapan klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
Berikan support sistem (perawat,
keluarga atau teman dekat dan
pendekatan spiritual)
Reinforcement terhadap potensi dan
sumber yang dimiliki berhubungan
dengan penyakit, perawatan dan
tindakan
dapat membantu klien meningkatkan
beberapa perasaan control emosi.
Peran serta keluarga sangat membantu
dalam menentukan koping
Menunjukkan kepada klien bahwa dia
dapat berkomunikasi dengan efektif
tanpa menggunakan alat khusus,
sehingga dapat mengurangi rasa
cemasnya.
Dukungan dari bebarapa orang yang
memiliki pengalaman yang sama akan
sangat membantu klien.
Agar klien menyadari sumber-sumber
apa saja yang ada disekitarnya yang
dapat mendukung dia untuk
berkomunikasi.

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri

Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
Intervensi Rasional
Monitor kemampuan dan tingkat Membantu dalam

kekurangan dalam melakukan mengantisipasi/merencanakan

perawatan diri pemenuhan kebutuhan secara

individual

Beri motivasi kepada klien untuk Meningkatkan harga diri dan

tetap
semangat untuk berusaha terus-
melakukan aktivitas dan beri bantuan
menerus
dengan sungguh-sungguh
Klien mungkin menjadi sangat
Hindari melakukan sesuatu untuk
ketakutan dan sangat tergantung
klien

meskipun bantuan yang

yang dapat dilakukan klien sendiri,

diberikan bermanfaat dalam

tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

mencegah frustasi, adalah penting

bagi klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-

sendiri untuk mepertahankan harga

diri dan meningkatkan pemulihan

Meningkatkan perasaan makna diri

 Berikan umpan balik yang positif dan kemandirian serta mendorong
untuk
klien untuk berusaha secara
setiap usaha yang dilakukannya atau
kontinyu
keberhasilannya
Memberikan bantuan yang mantap

untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi

Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan alat penyokong khusus
fisioterapi/okupasi

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil :
a. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
b. Konsistensifses lunak
c. Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
d. Bising usus normal ( 15-30 kali permenit

Intervensi
Berikan penjelasan pada klien dan
keluarga
tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising usus
Rasional
Klien dan keluarga akan mengerti
tentang penyebab obstipasi
Bising usus menandakan sifat
aktivitas peristaltik

Diit seimbang tinggi kandungan serat

 Anjurkan pada klien untuk makan merangsang peristaltik dan eliminasi

maknanan yang mengandung serat reguler

Masukan cairan adekuat membantu

Berikan intake cairan yang cukup (2 mempertahankan konsistensi feses

liter
yang sesuai pada usus dan membantu
perhari) jika tidak ada kontraindikasi
eliminasi reguler

Aktivitas fisik reguler membantu

eliminasi dengan memperbaiki tonus

Lakukan mobilisasi sesuai dengan
otot abdomen dan merangsang nafsu
keadaan

makan dan peristaltik

Klien

Pelunak feses meningkatkan efisiensi

pembasahan air usus, yang melunakkan
Kolaborasi dengan tim dokter dalam massa feses dan membantu eliminasi

pemberian pelunak feses (laxatif,

suppositoria, enema)

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi Rasional
Anjurkan untuk melakukan latihan Meningkatkan aliran darah kesemua
ROM (range of motion) dan daerah
mobilisasi jika mungkin
Menghindari tekanan dan meningkatkan
Rubah posisi tiap 2 jam
aliran darah
Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebih pada
yang lunak di bawah daerah-daerah daerah yang menonjol
yang menonjol Menghindari kerusakan-kerusakan
Lakukan massage pada daerah yang kapiler-kapiler
menonjol yang baru mengalami
Hangat dan pelunakan adalah tanda
tekanan pada waktu berubah posisi
kerusakan jaringan
Observasi terhadap eritema dan
kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi

Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan keutuhan kulit

mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit