Status Psikiatri

Nama : Dwita Permatasari NIM : 11.2013.192 FK UKRIDA

Dokter Penguji : Tanda Tangan:
dr. Salikur, Sp.KJ
dr. Asmarahadi, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. U
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 25-07-1970
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bangsa/Suku : Betawi
Agama : Islam
Alamat : kampung Gaga
Dokter yang Merawat : dr. Priyanto, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH :22 10- 2015
Ruang Perawatan : Ruang Cempaka
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Datang ke UGD diantar oleh keluarganya
( suami dan ipar)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
Jumat, 30 Oktober 2015 pukul 16.00, di Bangsal Cempaka Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

1
 Minggu, 1 November 2015 pukul 16.00, di Bangsal cempaka Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Senin , 2 november 2015 pukul 16.00, di Bangsal cempaka Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
Tanggal 2 november 2015, pukul 11.00. Alloanamnesis dilakukan kepada suami
pasien saat jam jenguk diruang cempaka.

A. Keluhan Utama

Pasien berbicara kacau sejak 4 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh
keluarganya karena pasien berbicara kacau sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Saat pasien ditanya namanya pasien menyebutkan namnya adalah usnani
dan mengaku bekerja sebagai dosen di UI, pemain film Dendam Nyi pellet
yang berperan sebagai lasmini seorang pemain silat terhebat, pasien mengatakan
setelah selesai syuting pasien lanjut bekerja sebagai penyiar radio disalah satu
stasiun radio terkenal diJakarta, pasien mengatakan selama di rumah sakit 3
mendengar suara suara bisikan yang menyuruhnya pergi sana , mati loe
pasien mengatakan suara itu adalah kakek dari pasien yang sudah meninggal,
pasien juga mengatakan kemarin sempat melihat bayangan ibu gendut yang
berdiri diatas tempat tidurnya pasien berkata bayangan itu adalah sosok JIN,
sebelumnya pasien memang sering mengatakan sering melihat sosok JIN
dilingkungan rumahnya, Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang diguna- gunai
oleh 5 orang dukun agar pasien tidak menikah, dan menjadi gila. Pasien merasa
dirinya adalah sosok wanita tercantik saat SMA. Pasien mengatakan selama ini
tidak pernah merasa sedih ataupun sering menyediri disuatu tempat, pasien selalu
merasa senang. Suami pasien mengatakan sebelum pasien berbicara kacau pasien

2
 tidak tidur selama sehari karena ikut membantu acara pernikahan tetangga
sebelah rumahnya, suami pasien juga mengatakan terkadang melihat pasien
berbicara sendiri, suami pasien mengatkan sebelum keluhan muncul pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari seperti menyapu, mencuci dan membesihkan
rumah, suami pasien mengatakan pasien tidak pernah memukul, ataupun
membanting barang barang dirumahnya pada saat itu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menerut keterangan keluarganya pasien pernah mengalami hal serupa 2
kali dan dirawat dirumah sakit RSJSH, gejala yang timbul pertamaka kali
pada pasien dimulai sejak tahun 2014 dimana pasien mendengar suara
bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk pergi: sehingga pasien melakukan
suruhan itu dan pernah satu hari pergi dari rumahnya dan keluarga pasien
menemukan pasien disuatu tempat. Stelah itu pasien juga sering marah dan
berbicara kacau.
2. Riwayat Gangguan Medik
Suami mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius saat
kecil, pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau
mengalami penurunan kesadaran. Hipertensi, jantung ataupun diabetes
disangkal oleh keluarga pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol maupun penggunaan
narkoba
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tingkat Keparahan Gangguan

3
 Waktu

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang direncanakan
dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh dokter
kebidanan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Pasien masih tinggal bersama orangtuanya. Namun, ibu pasien kurang
begitu mengurus pasien karena sibuk bekerja.

b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )

Pasien senang bermain dengan teman-temannya disekolah maupun
dekat rumahnya, pasien mengatakan ia sangat dekat dengan kakak-kakaknya
dan kakaknya sangat menyayangi pasien.

4
Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )

c. Masa Dewasa
Pasien memiliki banyak teman dan hubungan yang baik dengan rekan
kerjanya.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMA. Pasien
mengawali kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun. Pasien menyelesaikan
pendidikan SD selama 6 Tahun tanda kendala yang berarti. Selanjutnya
pasien melanjutkan pendidikan SMP saat berusia 12 Tahun sselama 3
tahun pendidikan pasien dapat menyelesaikan SMP dengan baik dan
mendapat peringkat 7, setelah itu pasien lanjut pendidikan SMA hingga
selesai kelas 3 dan dinyatakan lulus UAN

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di...

5. Kehidupan Beragama

Pasien beragama islam, pasien mengaku rajin menjalani sholat 5 waktu,

dan rajin mengaji

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah...

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum.

5
 8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik...

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: menderita gangguan mental

: pasien

: meninggal dunia

6
 F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang kembali dan bersama
keluarganya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 30 Oktober 2015)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 45 tahun, tampak sesuai umur. Pasien mengenakan
baju dari RSJSH lengan pendek berwarna cokelat, dengan celana kain panjang
berwarna merah muda, rambut panjang berwarna hitam dikepang dua, memakai
kalung berwarna hitam, dan kedua anting, memakai sendal jepit,tidak terlihat
kurus, tingginya kira kira 159 cm. Tampak cucukp rapi dan perawatan diri
tampak cukup baik.

2. Kesadaran
Kesadaran : compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang duduk dan cerita bersama temannya.

b. Selama Wawancara

7
 Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, dan menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,
maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik
oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan dan mengucapkan terima kasih, lalu meminta izin untuk makan.
Pasien lalu berjalan mengambil makanan, dan melambaikan tangan ke arah
pemeriksa. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak
lazim.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonas dan volume
sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Hipertim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

8
 a) Halusinasi : Ada ( Audiotorik) pasien mendengar suara- suara yang
menyuruhnya pergi- pergi
: Ada (visual) melihat bayangan bertubuh besar
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Banyak ide
b. Kontinuitas : flight of ideas
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham kebesaran (+) merasa
diri sebagai artis lasmini seorang pemain silat, dan sebagai penyiar radio
disalah satu radio terkenal
Waham kejaran (+) merasa ada 5 dukun yang sedang
menguna-gunain dirinya sehingga sakit
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMA

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama presiden saat ini, ibukota
Jakarta, nama Gubernur Jakarta saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,

Perhatian pasien dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja

9
 kata BUMI secara terbalik, pasien juga dapat menjawab
dengan tepat).
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau
terhadap benda yang menarik perhatiannya)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).

- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien; SD
Panjang dan SMP).
- Jangka Baik (pasien mengingat menu makan pagi dan kegiatan
Pendek yang yang dilakukannya pagi tadi di RS).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien bisa membedakan antara jeruk & apel)

8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya

ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).

10
 G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama
di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan
mengetahui bahwa mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).
Uji Daya Nilai
Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet dijalan, ia akan
menngembalikan dompet tersebut)
Daya Nilai Realita
Terganggu (terdapat halusinasi audiotorik, waham kebesaran,waham kejaran).

H. Tilikan
Derajat 2 ambivalensi terhadap penyakitnya : mempunyai sedikit pemahaman
terhadap penyakit tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang
bersamaan.

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20 x/ menit

11
Kulit : ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
Membesar.

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding
dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

12
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

13
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current :
GAF HLPY :

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V : GAF current :
GAF HLPY :

14
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi :
B. Psikologik :
C. Sosiobudaya :

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
Jenis kelamin perempuan

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien sekarang tidak bekerja
Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa
Mengalami skizofrenia sudah kurang lebih 1 Tahun

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg PO (jika perlu)
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO (bila perlu)
Lorazepam 1x2 mg PO

2. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

15
 Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang bdiberika,
pilihan obat, efk samping pengobatan dan pronosis penyakit.

3. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.
Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa tim dokter dan
rumah sakit sudah berupaya yang terbaik untuk kesembuhan pasien dan
pasien harus mampu untuk membantu dirinya sendiri.minum obat teratur
untuk menghilangan halusinasi

Psikoedukasi pada keluarga pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.
4. Sosioterapi
Melibatakan psien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
keterampilan sosial di RSJSH
Menganjurkan psien untuk mau bersosialisasi dengan psien lain.

16