IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP : dr. Ni Made Widi Mas Gunanthi, S.Keddg NI WAYAN WINARSIH

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Denpasar, 18 Desember 1991sangkaragung, 7 JULI 1971

NIP :-

GELAR AKADEMIK : Dokter Umum

NOMOR STR : 51-2-1-100-1-16-174973

ALAMAT : Dusun Ceningan Kawan Desa Lembongan, Nusa Penida, Klungkung: JLN
DANAU RANAU NO 1TENGAH , KEC, NEGARA, KAB, JEMBRANA
TELP/ HP : 081236177285

UNIT KERJA : RSUD Negara

ASAL UNIVERSITAS : Universitas Udayana

TAHUN KELULUSAN : 2016

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN UNTUK DI BERIKAN KEWENANGAN KLINIS DI RSU

NEGARA

NEGARA, 14 NOVEMBER 2016

(dr. Ni Made Widi Mas Gunanthi, S.Ked)

 SURAT PERMOHONAN

PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas (Gabung)

Kepada

Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Negara

Di Negara

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Interensip di Rumah Sakit Umum Negara.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta,
di bidang saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain dan saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan presedur teknik seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saya saat ini, pendidikan
dan pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.di bawah pengawasan
pembimbing.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Negara, 14 November 2016

Pemohon,

(dr. Ni Made Widi Mas Gunanthi, S.Ked)

Keterangan :

* Berkas yang dilampirkan : foto copy STR, foto copy Ijazah, foto copy sertifikat seminar/pelatihan, identitas diri, dan
Surat Sehat.
 RINCIAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Ni Made Widi Mas Gunanthi, S.Ked

LULUSAN : Universitas Udayana

TAHUN LULUS : 2016

NO RINCIAN KEWENANGAN DIMINTA DISETUJUI TIDAK KET
KLINIS PEMOHON
1 Tindakan Resusitasi Jantung
Paru

2 Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator )

3 Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampai

sedang

6 Pemasangan tampon hidung

bagian anterior

7 Partus normal dengan posisi

kepala sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

10 Penanganan keracunan dan gigitan

binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

12 Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan

1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

2 : Mampu membuat diagnosis klinis.

3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan.

4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas