BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kredensialing dan Rekredensialing

Ada beberapa definisi mengenai kredensialing dan rekredensialing yang

dikemukakan oleh para ahli. Menurut Payne (1999) mendefinisikan kredensialing

adalah suatu proses pencapaian, pemeriksaan dan penilaian kualifikasi atau

persyaratan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyediakan layanan

perawatan pasien dalam atau untuk organisasi layanan kesehatan.

Kredensialing merupakan suatu istilah pada proses yang digunakan untuk

menunjukan individu, program, institusi atau produk telah memenuhi standar yang

telah ditetapkan oleh agen (pemerintah atau swasta) dan diakui telah memenuhi syarat

untuk melaksanakan suatu tugas. Standar yang ditetapkan biasanya standar minimal

dan bersifat wajib atau standar maksimal dan besifat sukarela (Smolenski, 2005 dalam

Ulandari, 2014).

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kredensialing merupakan

proses yang yang ditujukan kepada provider (individu maupun institusi) untuk

memenuhi beberapa persyaratan atau standar yang telah ditetapkan oleh lembaga

pemerintah atau swasta sebagai upaya seleksi untuk memperoleh provider yang

memiliki kompetensi dan akuntabilitas yang baik, sehingga dapat memberikan

pelayanan yang bermutu.

Tidak banyak definisi mengenai rekredensialing. Menurut PT. Askes (2013),

Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan

kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerja sama

10
 11

dengan BPJS Kesehatan. Definisi serupa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI

No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN, pasal 10 menyatakan

rekredensialing adalah proses perpanjangan kerjasama antara fasilitas kesehatan

dengan BPJS Kesehatan. Rekredensialing dilakukan dengan menggunakan kriteria

teknis dan administratif berdasarkan penilaian kinerja yang disepakati bersama.

Rekredensialing dilakukan setiap 1 tahun dimana paling lambat (tiga) bulan sebelum

masa perjanjian kontrak kerja sama dengan BPJS Kesehatan berakhir.

Tujuan dari pelaksanaan rekredensialing adalah untuk memperoleh fasilitas

kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang

efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif (PT.

Askes, 2013). Dalam Pedoman TNP2K (2013) juga menyebutkan bahwa tujuan

rekredensialing ini dilakukan adalah untuk mengetahui kapasitas dan kualitas fasilitas

kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS sehingga peserta dapat dilayani dan

tujuan pembangunan kesehatan dapat tercapai.

2.1.1 Rekredensialing BPJS Kesehatan

Dalam melakukan penilaian atau seleksi ulang terhadap fasilitas kesehatan,

BPJS Kesehatan mengacu pada kriteria yang telah diatur dalam Permenkes No. 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, pasal 10

ayat 2. Terdapat dua kriteria yang harus dipenuhi oleh fasilitas kesehatan untuk

melakukan rekredensialing, yaitu kriteria administratif dan kriteria teknis (PT. Askes,

2013). Kriteria administratif yang perlu dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, yaitu :

a. Surat permohonan kerjasama

b. Surat Ijin Praktek (SIP)

 12

c. Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan

lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan)

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)

f. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan

Nasional.

Sedangkan untuk kriteria teknis yang dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, yaitu :

a. Sumber Daya Manusia, meliputi : ketenagaan, pelatihan kompetensi,

pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, dan penghargaan

yang dimiliki.

b. Sarana dan Prasarana, meliputi : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan

praktik, perlengkapan penunjang administrasi, dan perlengkapan penunjang

umum.

c. Peralatan Medis dan obat-obatan, meliputi : peralatan medis mutlak, peralatan

kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah

dan perlengkapan edukasi.

d. Lingkup Pelayanan, meliputi : konsultasi, pelayanan gigi, pelayanan obat,

pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi

kesehatan, dan kunjungan rumah.

e. Komitmen Pelayanan, meliputi : pemenuhan jam praktik, penggunaan aplikasi

SIM BPJS, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan Prolanis,

mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS

Kesehatan.
 13

f. Kinerja Fasilitas Kesehatan, meliputi : angka kepuasan pasien, ketepatan waktu

penyampaian laporan, rasio rujukan, dan angka kunjungan ulang prolanis.

Adapun tahap-tahap proses rekredensialing yang dilakukan oleh BPJS

Kesehatan dalam Pedoman TNP2K (2013), adalah sebagai berikut :

a. Fasilitas kesehatan yang ingin memperpanjang kontrak kerjasama dengan BPJS

Kesehatan melakukan pendaftaran ke kantor cabang BPJS Kesehatan dengan

mengajukan formulir perpanjangan kontrak kerjasama dan melampirkan syarat

administrasi.

b. Fasilitas kesehatan melakukan self assessment pada form rekredensialing.

c. Tim rekredensialing BPJS Kesehatan melakukan validasi dan scoring terhadap

form rekredensialing melalui kunjungan lapangan.

d. Pengumuman keputusan oleh pihak BPJS Kesehatan terkait penerimaan atau

penolakan perpanjangan kontrak kerja sama kepada fasilitas kesehatan.

Hasil penilaian dari proses rekredensialing ini, dikelompokkan menjadi 4

kategori yaitu sebagai berikut :

a. Kategori A (85 - 100) = Sangat Direkomendasikan

b. Kategori B (70 - 84) = Direkomendasikan

c. Kategori C (60 - 69) = Dapat Direkomendasikan

d. Kategori D (< 60) = Tidak Direkomendasikan

2.2 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, pasal 2 ayat 2 menyatakan

bahwa yang termasuk FKTP yaitu : puskesmas atau yang setara, praktik dokter, praktik
 14

dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, dan rumah sakit kelas D pratama atau

yang setara. FKTP adalah semua fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar, seperti upaya

kesehatan promotif, preventif, dan survailans (Kemenkes, 2013).

Menurut BPJS Kesehatan (2014), ada empat fungsi pokok FKTP sebagai gate

keeper antara lain :

a. Kontak pertama pelayanan (First Contact)

FKTP merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat

masalah kesehatan.

b. Pelayanan berkelanjutan (Continuity)

Hubungan FKTP dengan peserta dapat berlangsung secara berkelanjutan

sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal.

c. Pelayanan paripurna (Comprehensiveness)

FKTP memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan

promotif dan preventif.

d. Koordinasi pelayanan (Coordination)

FKTP melakukan koordinasi pelayanan dengan penyelenggara kesehatan

lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai

kebutuhannya. Dokter yang bertugas berfungsi sebagai pengatur pelayanan

(care manager).

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, pasal 3 ayat 1 menyebutkan

bahwa FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan

pelayanan kesehatan komprehensif. Pelayanan kesehatan yang komprehensif berupa

 15

pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan,

dan pelayanan kesehatan darurat medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi

pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (Kemenkes, 2013).

Fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 2 perlu

mengadakan kerja sama denggan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.

Perjanjian kerja sama fasilitas kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara

pimpinan atau pemilik fasilitas kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.

Dalam perjanjian kerjasama antara fasilitas kesehatan dengan BPJS Kesehatan, pihak

fasilitas kesehatan memiliki beberapa hak dan kewajiban yang diatur dalam Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada

Jaminan Kesehatan Nasional, pada pasal 12 ayat 2 dan 3 yang menyebutkan, bahwa

hak fasilitas kesehatan paling sedikit terdiri atas :

a. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran

dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan

b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta

paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Adapun kewajiban fasilitas kesehatan, yaitu :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku

b. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.

2.2.1 Persyaratan Menjadi FKTP BPJS Kesehatan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional pasal 6, untuk melakukan

 16

kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas kesehatan harus memenuhi beberapa

persyaratan yaitu :

1. Untuk praktik dokter umum dan dokter gigi harus memiliki :

a. Surat Ijin Praktik;

b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

c. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya;

d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

Jaminan Kesehatan Nasional.

2. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki :

a. Surat Ijin Operasional;

b. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker

(SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja

(SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;

c. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

Jaminan Kesehatan Nasional.

3. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki :

a. Surat Ijin Operasional;

b. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau

Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;

c. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik

menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

e. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

 17

f. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

Jaminan Kesehatan Nasional.

4. Untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki :

a. Surat Ijin Operasional;

b. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

d. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

e. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

Jaminan Kesehatan Nasional.

Kriteria mutlak yang harus dipenuhi oleh FKTP menurut PT. Askes (2013) yaitu:

1. Surat rekomendasi dari perhimpunan fasilitas kesehatan primer bahwa tidak

sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik.

2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang

dalam masa sanksi Dinas Kesehatan.

3. Surat pernyataan kesediaan :

a. Menggunakan pola pembayaran BPJS Kesehatan.

b. Mematuhi ketentuan BPJS Kesehatan yang berlaku.

c. Pernyatan bahwa jika pada masa kontrak kerjasama dengan BPJS

Kesehatan terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan

tanggung jawab BPJS Kesehatan.

 18

2.3 Penelitian Terdahulu

1. Hambatan dan Harapan Sistem Kredensial Dokter di Empat Rumah Sakit

Indonesia (Peneliti : Herkutanto dan Susilo, 2009).

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kualitatif. Sampel dari

penelitian ini adalah dokter dan pihak manajemen rumah sakit. Teknik

pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling. Variabel

penelitiannya terdiri dari dua variabel yaitu proses kredensial saat ini dan

harapan sistem kredensial di masa datang. Adapun hasil dari penelitian ini adalah

hambatan terwujudnya sistem kredensial ideal di empat rumah sakit Indonesia

adalah mispersepsi bahwa kredensial identik dengan penerimaan dokter sebagai

karyawan rumah sakit, serta harapan partisipan untuk sistem kredensial di masa

datang tercermin dari kebutuhan proses monitoring, hubungan baik tim

kredensial dengan pihak manajemen, standardisasi aturan dan instrumen

kredensial, adanya tim kredensial yang obyektif, dan hubungan baik antar

sejawat.

2. Gambaran Proses Pelaksanaan Kredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Denpasar

(Peneliti : Luh Putu Sinthya Ulandari, 2014).

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kualitatif. Sampel dari

penelitian ini sebanyak 13 responden yang terdiri dari 2 dokter umum, 2 dokter

gigi, dan 3 staf manajemen klinik pratama yang menjadi provider FKTP BPJS

Kesehatan serta 2 orang petugas kredensialing BPJS Kesehatan Cabang

Denpasar. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive

sampling. Variabel penelitiannya terdiri dari dua variabel yaitu persepsi provider

FKTP tentang gambaran proses kredensialing dan persepsi badan penyelenggara

 19

tentang gambaran proses kredensialing. Adapun hasil dari penelitian ini adalah

pelaksanaan kredensialing belum berjalan optimal dan belum sesuai dengan

konsep managed care, serta terdapat kendala dalam proses kredensialing yang

dirasakan oleh provider FKTP seperti keterlambatan dalam menerima form,

rentang waktu yang singkat untuk melakukan self assessment, adanya FKTP

yang belum mendapat kunjungan tim audit, adanya FKTP yang belum

mengetahui skor dari penilaian, serta adanya faskes yang berasal dari existing

provider yang memiliki nilai dibawah standar namun mereka tetap masuk

menjadi provider FKTP BPJS Kesehatan. Adapun kendala yang dirasakan badan

penyelenggara adalah keterbatasan waktu dan regulasi yang belum lengkap.

3. Pengaruh Persepsi Provider Swasta tentang Implementasi Jaminan Kesehatan

Nasional Terhadap Keikutsertaan Sebagai Provider Pratama BPJS Kesehatan di

Kota Medan Tahun 2014 (Peneliti : Lidia Marie Winariski, 2014).

Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan kuantitatif.

Sampel dari penelitian ini adalah seluruh klinik swasta di Kota Medan yaitu

sebanyak 68 klinik swasta. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah

total sampling. Variabel penelitiannya terdiri dari lima variabel yaitu persepsi

klinik swasta tentang manfaat, persepsi klinik swasta tentang kepentingan,

persepsi klinik swasta tentang profit, persepsi klinik swasta tentang

kredensialing, dan persepsi klinik swasta tentang sistem klaim. Adapun hasil dari

penelitian ini adalah persepsi klinik swasta tentang profit, kredensialing, dan

sistem klaim mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap keikutsertaan klinik

swasta sebagai provider BPJS Kesehatan, sedangkan persepsi klinik swasta

tentang manfaat dan kepentingan tidak mempunyai pengaruh yang signifikan

terhadap keikutsertaan klinik swasta sebagai provider BPJS Kesehatan.