FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Informan : Tn. S

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik 46

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : NY.S Trauma karena pernah disakitioleh mantan

pacarnya_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pernah ditinggal menikah oleh kekasihnya pada usia 17 tahun.

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/ 90 mmhg N : 88 /mnt S : 36 P : 22 / menit
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

+ + + +
=
+
+
=
=
=
=
+ +
J
+ +
h +
+
=
+
+
+ +
+
Keterangan + : Meninggal
+
- +
: Garis Keturunan
..................... : Pasien
: Tinggal Serumah
: Laki Laki
: Perempuan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menerima bentuk fisik
b. Identitas : Klien mampu menyebutkan nama, umur dan statusnya.

c. Peran : Klien tidak mampu menjalankan perannya sebagai IRT karena belum pernah menikah

d. Ideal diri :
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak ada yang menarik dari dirinya

Masalah Keperawatan :-

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan tidak ada yang berarti dalam hidupnya kecuali kucing

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak pernah ikut dalam kegiatan
kemasyarakatan

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan kurang percaya diri dan berhubungan
dengan orang lain serta klien kurang percaya terhadap oran lain.
Masalah keperawatan: Menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Nilai keyakinan klien mempercayai adanya Allah SWT
b. Kegiatan ibadah : Klien rajin shalat 5 waktu

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalh

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :
Masalah Keperawan : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan ansietas

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Ansietas

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Putus asa untuk menjalin hubungan lagi

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pembicaraan berbeli belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Curiga jika menikah akan mengalami kemalangan

Masalah Keperawatan : Waham

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Kliem mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 12.00 s/d 12.30

Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur ( Merawat kucing )

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Klien suka berjalan kaki yang jauh

Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :Tidak ada

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Menarik Diri

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak Sekolah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Swasta

Masalah dengan perumahan, spesifik : Ventilasi Kurang dan Rumah Tampak Kotor

Masalah ekonomi, spesifik : Tidak ada masalah ekonomi karena klien

bekerja
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ad masalah, klien sering ke poskes

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : -
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : Pusing, Meriang

Masalah Keperawatan :
Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Tidak Ada

Terapi Medik : Tidak Ada

Perawat,

(.)

ANALISA DATA
NO. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 DS : Klien mengatakan tidak ada yang Harga Diri Rendah
menarik dari dirinya
DO : Klien tampak sulit diajak untuk
bertemu, tidak mau menatap
perawat saat berbicara
2 DS :Klien mengatakan pernah menjalin Waham ( Curiga )
hubungan dengan pria saat umur 17
tahun, kemudian Ny/ S khianati oleh
pasangannya dari saat itu Ny. S
tidak percaya laki laki, Ny. S
berfikir semua jika semua laki laki
akan menyakitinya Ny. S juga
mengatakan bahwa kakaknya baru
saja meninggal juga gara gara
menikah dengan laki laki.
Do : Pasien belum berkeluarga.

POHON MASALAH

Waham Efect

Harga Diri Rendah Core Problem

Koping Individu Tidak Efektif Cause

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah ( Menarik diri )

2. Waham ( curiga )

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah ( Menarik diri