ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DI RUANG DAHLIA RSU X

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN:

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 46 tahun

Alamat : Jl. Veteran

Pekerjaaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 11 januari 2015

Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015

Diagnosa Medis : Dispepsia

No. RM : 17 19 71

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. Veteran

Hubungan dengan klien : Kaka klien

2. RIWAYAT KESEHATAN

luhan Utama : Pada saat pengkajian tanggal 11 Januari 2015, klien mengeluh mual muntah.

uhan saat ini : Pasien masuk di RSU dengan keluhan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi sore, mual (+), nyeri
abdomen (+) dan diare (-).

sehatan/ penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri pada
abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien Composmentis
dengan GCS 4, 5, 6.

Keterangan:

4 (Respon membuka mata spomtan)

5 (Respon verbal orientasi baik)

6 (Respon motorik mengikuti perintah)

Hasil TTV klien:

TD : 130/ 80 mmHg

N : 94 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,8C

Data Antropmetrik:

BB : 42 kg

TB : 159 cm
 LLA : 25 cm

a. Kepala
Mesochepal, rambut hitam, bersih, distribusi merata.
b. Mata
Simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tak ada edema palpebra, pupil isokor,
reflek cahaya positif.
c. Telinga
Simetris, bentuk normal bersih, tidak ada discharge, tidak ada tanda-tanda radang.

d. Hidung
Simetris, bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip,
mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda radang.
e. Mulut
Simetris, bibir kering.
f. Leher
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada
Simetris, pergerakan sesuai irama pernafasan, tidak ada keterlambatan gerak, tidak ada
retraksi dinding dada.
h. Paru
Perkusi sonor, Auskultasi vesikuler.
i. Abdomen
Nyeri tekan, peristaltic 10x/mnt.
j. Musculoskeletal
Kekuatan otot 3, lemah.
4. DATA FOKUS
a. Data Subjektif

Klien mengatakan mual muntah

Klien mengatakan nyeri pada abdomen

b. Data Objektif

Inspeksi:

Klien tampak meringis kesakitan

Skala nyeri 3 (ringan)

Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur

Mukosa bibir klien tampak kering

 Auskultasi:

TD : 130/80 mmHg

Perkusi:

Abdomen terdengar hipertimpani.

Palpasi:

Kulit klien terasa hangat dengan suhu 36,8C

Nadi : 94 x / menit

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium:

Lab (pemeriksaan hari ke-1)

- WBC : 9 x 10-3/L
- RBC : 3,5 x 10-6/L
- HGB : 9 gr/dl
- PLT : 335 x 103/L
Pengobatan:
- Infus Ringer laktat 20 tpm
- Ranitidine 1 amp / IV / 8 jam
- Ketorolac 1 amp / IV / 8jam
- Amoxiciline
Diet : TPN

B. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Iritasi pada mukosa
Klien mengatakan nyeri pada lambung
 abdomen.

DO:
Klien tampak meringis
kesakitan
Skala nyeri 3 (berat)

Klien tampak lemah dan

terbaring di tempat tidur.

2. DS : Ketidakseimbangan Anoreksia
Klien mengatakan mual muntah. nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
Abdomen terdengar
hipertimpani.
Mukosa bibir klien tampak
kering.

Data Antropometrik
BB : 42 kg
TB : 159 cm
LLA : 25 cm

Prioritas Masalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.

TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Infus Ringer Laktat 20 tpm.

Ranitidine 1 amp / IV / 8 jam.

Ketorolac 1 amp / IV / 8 jam.

Amoxiline.

C. PERENCANAAN
 HARI/ PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TANGGA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
L
1. Senin, Nyeri b.d IritasiNyeri akut 1. Kaji status 7.
12 Januari pada mukosateratasi selama 3 nyeri

2015 lambung ditandaihari perawatan

1. Observasi
dengan dengan kriteria
TTV
Klien evaluasi :
mengatakan Klien
1. berikan
nyeri pada tidak lagi
kompres
abdomen merasa
hangat
adanya
Klien
nyeri 1. berikan posisi
tampak
Klien tidk nyaman
meringis
lagi
kesakitan 1. kolaborasi
tampak
dengan
meringis
Skala nyeri
pemberian
kesakitan
3 (ringan)
obat analgetik
Skala
2. berguna
nyeri 0
dalam
pengawasan
kefektifan
obat dan
kemajuan
penyembuhan
.

3. mengetahui
pengaruh
nyeri terhadap
 TTV

4. Meningkatan
peredaran
darah dengan
vasodilatasi
dapat
mengurangi
rasa nyeri

5. posisi yang
cepat
membuat
nyeri tida
terasa

6. mengurangi
rsa nyeri/
dapat
terkontrol
2. Selasa, Ketidakseimbangan Ketidakseimbang 1. Kaji status 1. menunjukkan
13 Januarinutrisi kurang darian nutrisi kurang nutrisi faktor yang
2015 kebutuhan tubuh b.ddari kebutuhan mempengaruhi
1. Timbang BB
Anoreksia ditandaitubuh teratasi kebutuhan
tiap hari
dengan selama 3 hari nutrisi
Klien perawatan
1. Ajarkan 2. membantu
mengatakan dengan kriteria
makan sedikit mementukan
mual evaluasi :
tapi sering keseimbangan
Klien
cairan
Mukosa
mengatak 1. kaji sejauh
bibir klien 3. dapat
an tidak mana
tampak menurunkan
mual lagi ketidakadekua
kering
Mukosa tan nutrisi
 Abdomen bibir asam lambung
terdengar tampak
4. menganalisa
hipertimpani lembab
penyebab
Abdomen melaksanakan
terdengar intervensi
timpani

D. IMPLEMENTASI

HARI/ NO. EVALUASI

NO PUKUL IMPLEMENTASI PARAF
TANGGAL DX TINDAKAN
1. Senin,12 08.30 1. mengkaji status 1. klien 2.
Januari 2015 09.15 I nutrisi mengatakan

09.00 nyeri pada

1. mengobservasi TTV
abdomen

1. Memberikan
Hasil TTV klien :
kompres hangat
TD : 130/ 80 mmHg

N : 94 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,8C

1. Klien
mengatakan
nyerinya
 berkurang.
2. Selasa 08.30 1. mengkaji status 1. klien 4.
08.30 II nutrisi mengatakan
13 Januari08.30 hanya dapat
1. mengobservasi
2015 menghabiskan
penyebab tidak nafsu
5 sendok makn
makan
2. klien
2. menganjurkan makan mengatakn
sedikit tapi sering tidak nafsu
makn karena
mual

3. klien
mengatkan
apabila tidak
mual dan nyeri
akan makan

E. EVALUASI

HARI/ NO.
NO PUKUL Evaluasi hasil PARAF
TANGGAL DX
1. Senin, 09.00 S : klien mengatakan nyeri pada abdomen

23 Agustus I dan nyerinya seperti ditusuk-tusuk selama

2010 berjam-jam.
O : klien tampak meringis kesakitan.

A : maslah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nyeri

observasi ttv
 berikan kompres hangat
08.15 S : klien mengatakan hanya dapat

II menghabiskan 5 sendok makan

O : Mukosa bibir klien tampak kering dan
abdomen terdengar hipertimpani

A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nutrisi

anjurkan makan sedikit tapi sering